Приложение N 5. Направление на МРТ и РКТ обследование

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 12 февраля 2015 г. N 235

 ____________________________________              НАПРАВЛЕНИЕ N __________

 Направляющая медицинская организация         на МРТ и РКТ обследование в

 (название, адрес)                            ___________________________

                                               (наименование медицинской

                                                      организации)

 Прием направления "___"_______ 200__ г.

 Архивный N ____________

 Дата обследования "___"_______ 200__ г.

                   Заполняется направляющим учреждением.

              Заполнение всех пунктов направления обязательно!

                             Данные о пациенте

 Фамилия _________________ Имя __________________ Отчество ______________

 СНИЛС ____________ N полиса _____________ Контактный телефон ___________

 Пол ______ Вес ______ Дата рождения ____________ Адрес _________________

 ________________________________________________________________________

 Направительный диагноз _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Диагноз по МКБ-10

 ________________________________________________________________________

 Ведущие признаки заболевания ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заключения профильных специалистов: (окулист, эндокринолог,  невролог -

 для    заболеваний    ЦНС,   невролог,   травматолог - для   заболеваний

 опорно-двигательного аппарата)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты  параклинических  и  инструментальных  методов  исследования,

 полученные ранее в процессе диагностики ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Область и цель исследования ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

                            * ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 Магнитно-резонансная томография (МРТ) - первые три месяца  беременности,

 наличие      кардиостимулятора  или  проводников   к   нему   и   других

 имплантированных электронных устройств, а также ферромагнитных инородных

 тел.

 Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - аллергия  на  йод в случае

 необходимости контрастирования, беременность, месячные при  исследовании

 малого   таза,  прием  бария  за 7-10 дней  перед  исследованием брюшной

 полости и малого таза.

                              Анкета пациента

                          при направлении на РКТ

 Аллергия на содержащие йод вещества              Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Болезнь замкнутых пространств                    Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Беременность или предположение о беременности    Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Месячные в день исследования                     Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Хроническая почечная недостаточность             Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Прием бариевого контраста в течение              Да /-\   /-\ Нет

 последних 10 дней                                   \-/   \-/

                            Анкета пациента

                         при направлении на МРТ

 Боязнь замкнутых пространств                     Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Беременность или предположение о беременности    Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Эпилепсия, судорожные припадки                   Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Кардиостимулятор или проводники к нему           Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Другие имплантированные электронные устройства   Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Металлические включения в организме

(пули, осколки, протезы, клапаны, спирали,

стенты, внутричерепные клипсы и пр.)              Да /-\   /-\ Нет

                                                     \-/   \-/

 Укажите локализацию и вид включения _____________________________

 Я подтверждаю   достоверность  изложенной   информации и заявляю о своем

 согласии на проведение МРТ или РКТ  исследования  (при  необходимости -

 контрастирования или анестезии).

                      ____________________________________

                               Подпись пациента

                  Представитель пациента (при необходимости):

            ________________ _____________________ ______________

                 Ф.И.О.          кем приходитесь      подпись

 /-- Место для оттиска ---\

 |                        |

 |                        |           Лечащий врач ______________________

 \-- гербовой печати -----/                           (Ф.И.О., подпись)

                                      Руководитель _______________________

                                                      (Ф.И.О., подпись)