Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1

                                    Руководителю Исполнительного комитета

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                      (для физических лиц - фамилия, имя,

                                          отчество (при наличии), место

                                        жительства, реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность, ИНН)

                                    _____________________________________

                                    (для юридических лиц - наименование,

                                      место нахождения, организационно-

                                           правовая форма, сведения

                                        о государственной регистрации

                                               в ЕГРЮЛ, ОГРН)

                                    _____________________________________

                                     (почтовый адрес, адрес электронной

                                       почты, номер телефона для связи)

                                Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

      Прошу Вас на основании ____________________________________________

 _______________________________________________________________________,

     (указывается основание из числа, предусмотренных п. 2 ст. 39.3,

            ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6 или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ).

 Предварительно согласовать предоставление земельного участка для

 ________________________________________________________________________

           (указывается цель использования земельного участка)

 земельный участок площадью ____ кв. м, кадастровый номер: _________:___,

 с видом разрешенного использования  ____________________,  из  категории

 земель ____________________, расположенного по адресу: _________________

 муниципальный район (городской округ), населенный пункт  _______________

 ул. __________________ д. ____, в _____________________________________.

 (вид права на котором заявитель желает приобрести земельный участок)

 Дополнительные сведения (заполняются при наличии нижеуказанных условий):

 ________________________________________________________________________

 реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных  или

 муниципальных нужд в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

 взамен  земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

 муниципальных нужд;

 ________________________________________________________________________

 реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

 и (или) проекта планировки территории в случае, если  земельный  участок

 предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом

 и (или) этим проектом;

      К заявлению прилагаются следующие документы (сканкопии):

      1)  документы,  подтверждающие  право  заявителя  на   приобретение

 земельного участка без проведения  торгов  и  предусмотренные  перечнем,

 установленным   уполномоченным   Правительством   Российской   Федерации

 федеральным органом исполнительной власти,  за  исключением  документов,

 которые должны  быть  представлены  в  уполномоченный  орган  в  порядке

 межведомственного информационного взаимодействия;

      2)  схема  расположения  земельною  участка   (если   испрашиваемый

 земельный участок предстоит образовать и  отсутствует  проект  межевания

 территории, в границах  которой  предстоит  образовать  такой  земельный

 участок);

      3) проектная документация о местоположении, границах, площади и  об

 иных количественных и качественных характеристиках лесных участков (если

 подано заявление о предварительном согласовании  предоставления  лесного

 участка);

      4)  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

 (если  с  заявлением  о  предварительном   согласовании   предоставления

 земельного участка обращается представитель заявителя);

      5) заверенный перевод на русский язык документов о  государственной

 регистрации  юридического  лица  в  соответствии   с   законодательством

 иностранного   государства   (если   заявителем   является   иностранное

 юридическое лицо);

      6)   подготовленные    некоммерческой    организацией,    созданной

 гражданами, списки ее членов (если подано  заявление  о  предварительном

 согласовании предоставления  земельного  участка  или  о  предоставлении

 земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для

 ведения огородничества или садоводства).

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом, предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,  достоверны.  Документы  (сканкопии  документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _____________.

   __________________       _____________ (_____________________________)

         (дата)               (подпись)             (Ф.И.О.)