Приложение N 3. Заявление об оформлении ордера на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Приложение N 3

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от _______________________ (далее - заявитель)

                            (для юридических лиц - полное наименование,

                               организационно-правовая форма, сведения

                            о государственной регистрации; для физических

                                    лиц - фамилия, имя, отчество,

                                           паспортные данные)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оформлении ордера на производство земляных работ в связи с

       аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

                             представляются:

 Прошу оформить ордер на производство земляных работ в связи с

 аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций на объекте

 ________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес объекта)

 Заказчик _______________________________________________________________

                   (наименование организации заказчика)

 для ____________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

 Работы будут выполнены в срок с "__"______ 20__ г. по "__"______ 20__ г.

 Ответственным за производство работ является

 ________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

      К заявлению прилагаются следующие отсканированные документы:

      - письмо о получении ордера за подписью  руководителя  с  подробной

 географической  (адресной)  привязкой  места   производства     работ, с

 указанием      исполнителя,      ответственного      за       проведение

 аварийно-восстановительных работ  (Ф.И.О.  мастера),  сроков  проведения

 работ.

      Одновременно с  отправкой  аварийной  телефонограммы  (факсограммы)

 организация, устраняющая аварию, обязана  в  течение  суток   оформить в

 Департаменте ордер на производство аварийных работ.

      В вечернее и ночное время, в выходные и праздничные дни разрешается

 выполнять аварийные работы при условии оформления ордера в  Департаменте

 в ближайший рабочий день;

      - копия Генерального  плана  _________  с  обозначением  инженерных

 сетей (М 1:500) и указанием места повреждения коммуникаций;

      - копия заключения специализированной  лаборатории  об  определении

 места повреждения инженерной коммуникации;

      - копия договора со специализированной лабораторией  на  проведение

 работ  по  контролю  качества  уплотнения   восстановленного   дорожного

 покрытия и копия акта скрытых работ (если  работы  ведутся  на  проезжей

 части);

      - акт разграничения сетей (акт балансодержателя), если  организация

 не является сетевой компанией;

      - гарантийное обязательство на повторное восстановление  в  течение

 пяти  лет  объекта  благоустройства  в  случае  просадок  и   деформаций

 (приложение  к  ордеру  на  производство  земляных  работ  в   связи   с

 аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций);

      -  согласование  с  заинтересованными  организациями,   являющимися

 владельцами  подземных  инженерных  коммуникаций,  сооружений,  а  также

 земельных участков;

      - схема  организации  дорожного  движения  транспортных   средств и

 пешеходов, разработанная специализированной (проектной)  организацией  и

 согласованная с ОГИБДД Управления МВД России по РТ;

      - доверенность на право оформления ордера.