Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера на производство земляных работ

Приложение N 1

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                            _________________________ (далее - заявитель)

                             (для юридических лиц - полное наименование,

                               организационно-правовая форма, сведения

                            о государственной регистрации; для физических

                                     лиц - фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче ордера на производство земляных работ

 Прошу подготовить и выдать ордер на производство земляных работ на

 объекте

 ________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес объекта)

 Заказчик _______________________________________________________________

                   (наименование организации заказчика)

 для ____________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

 Работы будут выполнены в срок с "__"______ 20__ г. по "__"______ 20__ г.

 Ответственным за производство работ является

 ________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

      К заявлению прилагаются следующие отсканированные документы:

      1. Документы, удостоверяющие личность или полномочия  представителя

 юридического лица на оформление ордера.

      2. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявку от

 имени заказчика, производителя работ  и  организации,  восстанавливающей

 благоустройство.

      3.  График  производства   работ   (по   нормам   продолжительности

 строительства) и полного восстановления нарушенного дорожного  покрытия,

 зеленых насаждений  и  других  элементов  благоустройства,  утвержденный

 заказчиком и руководством строительной  организации.  В  графике  работ,

 осуществляемых  в  зимнее  время,   указываются   сроки   восстановления

 дорожного покрытия и повторного  его  восстановления  после   просадок в

 теплое время года.

      4. Копия топосъемки  __________  с  обозначением  инженерных  сетей

 (М 1:500), заключение по рассмотрению трасс инженерных коммуникаций.

      5.  Копия  топосъемки  (М 1:500)  _________  с    обозначением мест

 установки объектов  (временных  или  постоянных  заборов  и  ограждений,

 строительных   лесов   и   стационарных   вышек,     элементов городской

 инфраструктуры,  складирования  любых  видов  материалов,   конструкций,

 оборудования) в случае заглубления не более чем на 0,3 м.

      6. Копия договора подряда на выполнение работ, требующих оформления

 ордера (в случае производства работ  силами  подрядной   организации), и

 копия  договора  подряда   на   выполнение   работ   по   восстановлению

 благоустройства (асфальтового покрытия).

      7. Копия договора, заключенного со специализированной лабораторией,

 на проведение работ по  контролю  качества  уплотнения  восстановленного

 дорожного покрытия и копия акта скрытых работ (если  работы  ведутся  на

 проезжей части).

      8. Схема организации  дорожного  движения  транспортных   средств и

 пешеходов, разработанная специализированной (проектной)  организацией  и

 согласованная с Отделом Государственной инспекции безопасности дорожного

 движения Управления МВД России по ________ (далее  -  ОГИБДД  Управления

 МВД России по ________).

      9. Копия свидетельства о допуске к определенному виду (видам) работ

 по инженерным  изысканиям,  по  подготовке  проектной   документации, по

 строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального

 строительства,  которые  оказывают  влияние  на  безопасность   объектов

 капитального строительства (СРО).

      10. Гарантийное обязательство на повторное восстановление в течение

 пяти  лет  объекта  благоустройства  в  случае  просадок  и   деформаций

 (приложение к ордеру на  производство  земляных  и  строительных  работ,

 прокладки и переустройства инженерных  сетей  и  коммуникаций  и  работ,

 связанных с нарушением элементов наружного благоустройства).

      11. Согласование  с  заинтересованными  организациями,  являющимися

 владельцами  подземных  инженерных  коммуникаций,  сооружений,  а  также

 земельных участков;

      12. Приказ о назначении  ответственного  лица  (прораба)  с  правом

 представлять юридическое лицо на объекте.

      13. Приказ о назначении лица, ответственного за благоустройство  на

 объекте.

      14.   Копия   договора   о   благоустройстве       территории (если

 благоустройство выполняется не самим производителем работ).

      15. При проведении работ в исторической части города -  гарантийное

 письмо от заказчика  о  наличии  у  подрядной  организации  строительных

 материалов в количестве, позволяющем закончить  работы  в  установленные

 сроки.

      Обязуюсь  при  запросе   предоставить   оригиналы   отсканированных

 документов.

 ______________           ____________   _______________________________

     (дата)                 (подпись)              (Ф.И.О.)