Приложение N 1. Заявление о выдаче ордера на производство земляных работ

Приложение N 1

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                            _________________________ (далее - заявитель)

                             (для юридических лиц - полное наименование,

                               организационно-правовая форма, сведения

                            о государственной регистрации; для физических

                                     лиц - фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче ордера на производство земляных работ

 Прошу подготовить и выдать ордер на производство земляных работ на

 объекте

 ________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес объекта)

 Заказчик _______________________________________________________________

                   (наименование организации заказчика)

 для ____________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

 Работы будут выполнены в срок с "__"______ 20__ г. по "__"______ 20__ г.

 Ответственным за производство работ является

 ________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

      К заявлению прилагаются следующие отсканированные документы:

      1. Документы, удостоверяющие личность или полномочия  представителя

 юридического лица на оформление ордера.

      2. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявку от

 имени заказчика, производителя работ  и  организации,  восстанавливающей

 благоустройство.

      3.  График  производства   работ   (по   нормам   продолжительности

 строительства) и полного восстановления нарушенного дорожного  покрытия,

 зеленых насаждений  и  других  элементов  благоустройства,  утвержденный

 заказчиком и руководством строительной  организации.  В  графике  работ,

 осуществляемых  в  зимнее  время,   указываются   сроки   восстановления

 дорожного покрытия и повторного  его  восстановления  после   просадок в

 теплое время года.

      4. Копия топосъемки  __________  с  обозначением  инженерных  сетей

 (М 1:500), заключение по рассмотрению трасс инженерных коммуникаций.

      5.  Копия  топосъемки  (М 1:500)  _________  с    обозначением мест

 установки объектов  (временных  или  постоянных  заборов  и  ограждений,

 строительных   лесов   и   стационарных   вышек,     элементов городской

 инфраструктуры,  складирования  любых  видов  материалов,   конструкций,

 оборудования) в случае заглубления не более чем на 0,3 м.

      6. Копия договора подряда на выполнение работ, требующих оформления

 ордера (в случае производства работ  силами  подрядной   организации), и

 копия  договора  подряда   на   выполнение   работ   по   восстановлению

 благоустройства (асфальтового покрытия).

      7. Копия договора, заключенного со специализированной лабораторией,

 на проведение работ по  контролю  качества  уплотнения  восстановленного

 дорожного покрытия и копия акта скрытых работ (если  работы  ведутся  на

 проезжей части).

      8. Схема организации  дорожного  движения  транспортных   средств и

 пешеходов, разработанная специализированной (проектной)  организацией  и

 согласованная с Отделом Государственной инспекции безопасности дорожного

 движения Управления МВД России по ________ (далее  -  ОГИБ