Приложение N 2. Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 9 апреля 2015 г. N 626 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к договору N ___
от "___"_______ 2015 г.
(с изменениями от 9 апреля 2015 г.)

Акт N ______________ от ___________ 2015 г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
на ________________________ 2015 года
(период)

ГУ "Территориальный фонд

обязательного медицинского         ______________________________________

страхования Республики Татарстан"  (наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного периода ("-" задолженность ТФОМС РТ перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за _________ период (в пределах установленного планового задания)
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
3.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
3.4	прочие
4.	Перечисленная сумма средств
5.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного периода ("-" задолженность ТФОМС РТ перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)

 Директор ТФОМС Республики             Руководитель медицинской

 Татарстан                             организации

 ________________/ А.М. Мифтахова      __________________/______________/

 Главный бухгалтер ТФОМС Республики    Главный бухгалтер медицинской

 Татарстан                             организации

 ________________/ Е.Ю. Христенко      __________________/______________/

 М.П.                                  М.П.

Директор филиала ТФОМС Республики

Татарстан в г.                         __________/______________________/

Исполнитель ТФОМС Республики Татарстан

(филиала)                              __________/______________________/