Приложение N 2. Акт сверки расчетов к договору о финансовом обеспечении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации

Приложение N 2
к договору N _________
от "___"_________ 20___ г.

АКТ N _______ от ____________ 20___ г.
сверки расчетов к договору о финансовом обеспечении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации
за ____________ 20___ года
(месяц)

ГУ "Территориальный фонд

обязательного медицинского

страхования Республики Татарстан"  ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

N п/п	Наименование показателя	Сумма, руб.
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало месяца ("-" задолженность ТФОМС РТ перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ____________ месяц (в пределах установленного планового задания)
3.	Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, в том числе:
3.1	по результатам медико-экономического контроля
3.2	по результатам медико-экономической экспертизы
3.3	по результатам экспертизы качества медицинской помощи
3.4	прочие
4.	Перечисленная сумма средств
5.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец ___________ месяца ("-" задолженность ТФОМС РТ перед МО, "+" задолженность МО перед ТФОМС)

 Директор ТФОМС Республики Татарстан      Руководитель медицинской

                                          организации

 ___________________/                     ________________/__________/

 Главный бухгалтер ТФОМС                  Главный бухгалтер медицинской

 Республики Татарстан                     организации

 ___________________/                     ________________/__________/

 М.П.                                     М.П.

Директор филиала ТФОМС Республики Татарстан

в г. _____________                               ______/________________/

Исполнитель ТФОМС Республики Татарстан (филиала) ______/________________/