Приложение N 2. Заявление (согласие) второго родителя на изменение фамилии несовершеннолетнего

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешения
на изменение имени и (или) фамилии ребенка,
не достигшего четырнадцатилетнего возраста

                                        Главе Администрации _____________

                                        _________________________________

                                        ______ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                        от ______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                        паспорт: ________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                                   (полный адрес)

                                        телефон: ________________________

                                Заявление

      Я согласен (не согласен) на изменение  фамилии  (имени)  моему(-ей)

 сыну (дочери) _________________________________________________________,

                       Ф.И.О. несовершеннолетнего(- ей) полностью

 _____________ года рождения, на фамилию (имя) __________________________

 в связи с тем, что ____________________________________________________.

                     (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка

 Права несовершеннолетнего(них) не ущемляются.

 Даю согласие на работу с моими персональными данными.

 __________________                          ____________________________

        (дата)                                        (подпись)