Приложение N 1. Заявление одного из родителей с просьбой изменить фамилию (имя) несовершеннолетнему

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче разрешения
на изменение имени и (или) фамилии ребенка,
не достигшего четырнадцатилетнего возраста

                                       Главе Администрации ______________

                                       __________________________________

                                       _______ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                       паспорт: _________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       проживающего(-ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                                  (полный адрес)

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

      Прошу   изменить   фамилию   (имя)   моему(-ей)       сыну (дочери)

 _______________________________________________________________________,

                Ф.И.О. несовершеннолетнего(-ей) полностью

 _____________________________________________________ года рождения,  на

 фамилию (имя) "________________________________________________________"

 в связи с тем, что _____________________________________________________

                    (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка)

 _______________________________________________________________________.

 Права несовершеннолетнего(-них) не ущемляются.

 Даю согласие на работу с моими персональными данными.

 _____________________                             ______________________

        (дата)                                           (подпись)

 Согласен (согласна) с заявлением моих родителей ________________________

 _______________________________________________________________________.

         (указать Ф.И.О. несовершеннолетнего, достигшего 10 лет)