Приложение N 1. Заявление с просьбой о назначении его опекуном или заявление о выдаче заключения о возможности быть опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Постановлением Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 30 декабря 2014 г. N 7615 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по установлению опеки
(попечительства) над детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, гражданам
(на возмездных или безвозмездных условиях),
постоянно проживающим на территории Российской
Федерации, или выдаче заключения гражданам
о возможности быть опекуном (попечителем)
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

                                       Главе Администрации ______________

                                       __________________________________

                                       _______ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                       от _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                       паспорт: _________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       проживающего (-ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                                  (полный адрес)

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

      Я, ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 Гражданство _______________________, документ, удостоверяющий  личность:

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства

 _______________________________________________________________________,

 прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

 прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

 прошу передать мне под опеку (попечительство)

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                рождения)

 прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                                рождения)

      Сведения о  родителях  (указать  фамилию,  имя,  отчество,  причины

 отсутствия родительского попечения):

 Мать ___________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Отец ___________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Обязуюсь выполнять обязанности, возложенные на меня как на  опекуна

 (попечителя). Несу  ответственность  за  жизнь,  здоровье  и  воспитание

 подопечного.

      Прошу  назначить  выплату  ежемесячного   пособия   на   содержание

 несовершеннолетнего.

      Материальные возможности, жилищные условия,  состояние   здоровья и

 характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка   (детей)     под опеку

 (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных

 семейным законодательством Российской Федерации формах.

 Дополнительно      могу      сообщить      о       себе       следующее:

 ________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 ________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

 ________________________________________________________________________

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

 ________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

 Я _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                            _____________________________

                                                   (подпись, дата)