Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Постановлением Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 30 декабря 2014 г. N 7615 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по установлению опеки
(попечительства) над детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, гражданам
(на возмездных или безвозмездных условиях),
постоянно проживающим на территории Российской
Федерации, или выдаче заключения гражданам
о возможности быть опекуном (попечителем)
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

                                   Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

   опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

 детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

      Дата обследования "___"__________ 20__ г.

      Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,  проводившего

 обследование ___________________________________________________________

 проводилось обследование условий жизни _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

 _______________________________________________________________________,

                              дата рождения)

 документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства ______________________________________________________.

      Образование ______________________________________________________.

      Профессиональная деятельность _____________________________________

 _______________________________________________________________________.

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                телефона)

 Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 составляет  _________  кв. м,  состоит  из  ___________________  комнат,

 размер каждой комнаты: ________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на

 __________ этаже в _____ этажном доме.

 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

 состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,   проходные,

 количество окон и пр.) _________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Благоустройство дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

 какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ____________________

 _______________________________________________________________________.

      Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой    площади    (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________.

      Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна,  игр,

 занятий _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном  порядке  и

 проживают фактически):

Ф.И.О. (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

      Отношения,   сложившиеся    между    членами       семьи гражданина

 ________________________________________________________________________

                     (характер взаимоотношений между

 _______________________________________________________________________.

  членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

      Личные качества гражданина (особенности характера, общая  культура,

 наличие опыта общения с детьми и т.д.) _________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Дополнительные данные обследования ________________________________

 ________________________________________________________________________

      Условия жизни гражданина, выразившего желание  стать  опекуном  или

 попечителем   несовершеннолетнего   гражданина   либо     принять детей,

 оставшихся без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

 установленных семейным законодательством  Российской  Федерации  формах,

 _______________________________________________________________________.

     (удовлетворительные/ неудовлетворительные с указанием конкретных

                              обстоятельств)

      Подпись лица, проводившего обследование ___________________________

 ______________________________  _______________  _______________________

   (руководитель органа опеки       (подпись)           (Ф.И.О.)

        И попечительства)

                                М.П.