Приложение N 1. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических и психотропных веществ в моче

Приложение N 1
к Временному порядку,
утв. приказом Минздрава РТ
от 21 декабря 2015 г. N 2724

                                 Протокол

     тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания

               наркотических и психотропных веществ в моче*

                         "___"___________ 20__ г.

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 Наименование организации _______________________________________________

 Дата и время тестирования ______________________________________________

 Кто проводил тестирование ______________________________________________

 2. Сведения об экспресс-тесте:

 а) фирма-изготовитель и продавец: ______________________________________

 б) срок годности экспресс-теста до _____________________________________

 в) серия и номер экспресс-теста ________________________________________

 3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение,  наличие

 свежих следов инъекций и др. (указать причину) _________________________

 4.  Результат  тестирования  на  наличие  наркотических  и  психотропных

 веществ в моче:

 Положительный, отрицательный (не нужное зачеркнуть)

 Результат подтверждаю:

 Медицинский работник ___________________________________________________

 5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:

 ________________________________________________________________________

     (исследование мочи произведено в моем присутствии, с результатом

                               ознакомлен)

 ____________ _______________ ___________________________________________

     (дата)        (время)                (подпись обследуемого)

* Приложение N 5 к письму Министерства здравоохранения РФ от 21.08.2003 N 2510/9468-03-32 "О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств".