Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты РТ от 8 сентября 2014 г. N 490 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений

(с изменениями от 8 сентября 2014 г.)

Рекомендуемая форма

                         Заявление N ____________

                     от "___"_______________ 20__ г.

 Я, _____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 ________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и(или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

      1. Прошу назначить ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество получателя компенсации)

 ежемесячную денежную  компенсацию  гражданам  при  возникновении   у них

 поствакцинальных осложнений.

 Представляю следующие документы (справки):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1

      2. Назначенные выплаты перечислять:

 на счет N ____________________ отделение ___________Банк _______________

 Почтовое отделение ___________________________

      Подлинность представленных документов  и  достоверность  изложенных

 сведений подтверждаю.

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор,  обработку,  в  том

 числе автоматизированную, хранение и передачу третьим  лицам  в  системе

 информационного обмена персональных данных _____________________________

 _______________________________________________________________________,

      (указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также

               заявителя, в случае, если заявление подается

 _______________________________________________________________________,

    лицом, представляющим интересы получателя государственной услуги)

 указанных в настоящем Заявлении _______________________________________.

                                            (подпись заявителя)

 Заявитель:

 _________________________________________ _________ "___"_______ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной услуги (подпись)

 либо лица, представляющего интересы

 получателя государственной услуги

 на основании доверенности, заверенной

 в установленном порядке)

      3.  Согласен(на)  на  получение   информации,   в       том числе о

 предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги ________

 ________________________________________________________________________

       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

 "___"_____________ 20__ г.                       Подпись _______________

 Заявление и документы приняты _______ 20__ г. _____ ____________________

                               (подпись, расшифровка подписи специалиста)

 ________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

 Количество документов ______ ед. на _______ листах

 Документы принял ____________ ________________________ _________ 20__ г.

                   (подпись)      (расшифровка подписи)     (дата)