Приложение 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий жизни семьи с несовершеннолетними детьми (с выходом на дом)

Приложение 1

          Акт обследования жилищно-бытовых условий жизни семьи с

              несовершеннолетними детьми (с выходом на дом)

 Дата обследования "__"______________ 20__ г.

 Основание проведения обследования: _____________________________________

 1. Проведено обследование условий жизни несовершеннолетнего(-их)  (далее

 - ребенок)

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 свидетельство о рождении: серия ______ N _______________________________

 ________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдано)

 паспорт ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

 Место жительства ______________________________________________________,

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

 место пребывания _______________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания

                                и проведения обследования)

 2. Сведения о несовершеннолетних.

Ф.И.О. ребенка	Родственные отношения (сын, дочь)	СНИЛС	Дата рождения	Наличие инвалидности	Что посещает несовершеннолетний (детсад, школа, др. учебное заведение)		Нахождение ребенка (дом ребенка - 1, детский дом - 2, приют - 3, приемная семья - 4, опекунская семья - 5, гостевая семья - 6)	Примечание
					Вид учреждения	Наименование, N

3. Сведения о родителях ребенка.

Сведения о регистрации брака родителей (в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно) _________________

3.1. Мать

Ф.И.О.
Родственные отношения	Мать
Дата и место рождения
Адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
Адрес места фактического проживания и проведения обследования
Сведения о трудовой деятельности (со слов)				работает,		не работает
	Трудоустроен:
				официально,		неофициально
	Место работы и должность: _______________________________________
	Состоит в ЦЗН в качестве безработного
	Не работает по объективным причинам (уход за больным, престарелым членом семьи, отпуск по уходу за ребенком, наличие заболевания, препятствующего работать)
	Не работает без уважительной причины
Контактная информация (телефон)
ПАСПОРТ (поле не обязательно для заполнения)
Полис медицинского страхования (поле не обязательно для заполнения)
СНИЛС (поле не обязательно для заполнения)
ИНН (поле не обязательно для заполнения)
Участие матери в воспитании и содержании ребенка		проживает совместно с ребенком
		не проживает совместно с ребенком
	проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) т.д.
Уровень образования			высшее
			среднее
			среднее специальное
			неполное среднее
			несколько высших
Наличие девиаций (визуально, со слов)			Употребляет алкогольные напитки
			Алкогольная зависимость
			Употребляет наркотические средства
			Наркотическая зависимость
			Ведет аморальный образ жизни
			Находится в местах лишения свободы
			Находилась в местах лишения свободы, освобождена УДО
Статус в отношении ребенка (детей) (со слов)			Является законным представителем
			Лишена в родительских правах
			Ограничена в родительских правах
Семейное положение			Женат (зарегистрированный брак)
			Не женат
			Разведен (Взаимоисключающие поля)

Источники дохода матери (со слов)		Сумма дохода
	Заработная плата
	доходы от индивидуальной трудовой деятельности
	работает без оформления трудовых отношений; временные заработки
	пособие по безработице
	Меры социальной поддержки:
	- адресные
	- категорийные
	Субсидия за ЖКУ
	пенсия (по потере кормильца, на ребенка-инвалида, по старости)
	алименты
	стипендия
	доходы от приусадебного участка и подсобного хозяйства
Итого:

3.2. Отец

Ф.И.О.
Родственные отношения	Отец
Дата и место рождения
Адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
Адрес места фактического проживания и проведения обследования
Сведения о трудовой деятельности (со слов)				работает,		не работает
	Трудоустроен:
				официально,		неофициально
	Место работы и должность: _______________________________________
	Состоит в ЦЗН в качестве безработного
	Не работает по объективным причинам (уход за больным, престарелым членом семьи, отпуск по уходу за ребенком, наличие заболевания, препятствующего работать)
	Не работает без уважительной причины
Контактная информация (телефон)
ПАСПОРТ (поле не обязательно для заполнения)
Полис медицинского страхования (поле не обязательно для заполнения)
СНИЛС (поле не обязательно для заполнения)
ИНН (поле не обязательно для заполнения)
Участие матери в воспитании и содержании ребенка		проживает совместно с ребенком
		не проживает совместно с ребенком
		проявление привязанности,
		сколько времени проводит с ребенком,
		какую помощь оказывает, пользуется ли
	расположением ребенка,
		имеет ли влияние на ребенка,
		способность обеспечить основные
	потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)
Уровень образования			высшее
			среднее
			среднее специальное
			неполное среднее
			несколько высших
Наличие девиаций (визуально, со слов)			Употребляет алкогольные напитки
			Алкогольная зависимость
			Употребляет наркотические средства
			Наркотическая зависимость
			Ведет аморальный образ жизни
			Находится в местах лишения свободы
			Находилась в местах лишения свободы, освобождена УДО
Статус в отношении ребенка (детей) (со слов)			Является законным представителем
			Лишена в родительских правах
			Ограничена в родительских правах
Семейное положение			Женат (зарегистрированный брак)
			Не женат
			Разведен (Взаимоисключающие поля)

Источники дохода отца (со слов)	Сумма дохода
Заработная плата
доходы от индивидуальной трудовой деятельности
работает без оформления трудовых отношений; временные заработки
пособие по безработице
Меры социальной поддержки:
- адресные
- категорийные
Субсидия за ЖКУ
пенсия (по потере кормильца, на ребенка-инвалида, по старости)
алименты
стипендия
доходы от приусадебного участка и подсобного хозяйства
Итого:

4. Социально-демографические группы семей

Неполная семья		Полная семья
Многодетная семья		Многодетная семья
Семья с детьми-инвалидами		Семья с детьми-инвалидами
Один (оба) из родителей инвалид		Один (оба) из родителей инвалид
Приемная семья		Приемная семья
Оба родители, пенсионеры по возрасту		Оба родители, пенсионеры по возрасту
Беженцы, вынужденные переселенцы		Беженцы, вынужденные переселенцы
Одинокие матери, воспитывающие детей без установленного отцовства		Другое (полная)
Одинокие отцы, воспитывающие детей
Мачеха
Отчим
Другое (неполная)

5. Сведения о ребенке (детях).

5.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) _________________________________________________________________________ ___________________;

5.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) _______________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________;

5.3. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________ ___________________;

Внешний вид несовершеннолетнего(-их):	да/нет
Опрятный внешний вид
Соблюдены нормы личной гигиены несовершеннолетнего
Отсутствие множественных повреждений (синяков, ожогов, следов ремня и т.п.)
Отсутствие внешних признаков утомления, недосыпания, недоедания, длительного угнетенного состояния
Наличие обуви и одежды
Состояние одежды и обуви (Да - удовл./ Нет - неудовл.)
Соответствие одежды и обуви сезону, возрасту и полу
Условия жизнедеятельности несовершеннолетнего(-их):
Наличие отдельного спального места
Наличие собственного рабочего/игрового места
Достаточное количество необходимых для возраста игр, игрушек, обучающих материалов, книг и т.п.
Благоприятные условия для проживания детей (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

6. Семейное окружение.

6.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

 6.2.  Отношения,  сложившиеся   между   членами   семьи,     их характер

 (особенности общения с детьми, детей  между  собой;  семейные  ценности,

 традиции, семейная история, уклад жизни  семьи,  распределение   ролей в

 семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и  его   семьи с

 соседями,  знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

 воспитателями) _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 6.3. Кто фактически осуществляет уход и надзор  за  ребенком  (родители,

 другие члены семьи, соседи, другие лица) _______________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________.

 7. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

 7.1. Жилая площадь, на которой проживает ______________________________,

                                            (фамилия, инициалы ребенка)

 составляет _____ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой  комнаты:

 _________ кв. м, _______ кв. м, __________ кв. м на ______ этаже в _____

 этажном доме.

 7.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

 _______________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                                 ребенку)

 7.3.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и   т.п.;   в

 нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,

 проходные и прочее) ____________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 7.4. Благоустройство дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

 какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________

 ________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________;

 7.5.   Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади   (хорошее,

 удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________;

 7.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,

 места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _____________________

 ________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________;

 7.7. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ______________

 ____________________________________________________________________;

 7.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения  основных  потребностей

 ребенка (продукты питания, одежда  и  обувь,  медицинское  обслуживание,

 игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные

 и          канцелярские                   принадлежности          и пр.)

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________;

 8. Результаты беседы с  ребенком  о  его  отношении  и   привязанности к

 каждому из родителей и другим членам семьи _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________.

 9. Результаты  опроса  лиц,  располагающих  данными  о  взаимоотношениях

 родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. _______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________.

 10. Условия, представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью   ребенка либо

 препятствующие его нормальному воспитанию  и  развитию  (при   наличии в

 семье подчеркнуть) новый справочник

 -  длительный  статус  малообеспеченной  семьи  и  низкий   материальный

 достаток;

 - расходование имущества, принадлежащего  ребенку,  и  денежных  средств

 (пособий на ребенка, пенсий по потери кормильца и т.д.) не  по  целевому

 назначению;

 -  отсутствие  элементарных  продуктов   питания,   мебели,   постельных

 принадлежностей и т.д.;

 -  необеспеченность  ребенка  сезонной  одеждой  и   обувью,   школьными

 принадлежностями и т.д.;

 -    задолженность    (длительная,    более     6     месяцев)     перед

 жилищно-коммунальными  службами  по  квартирной  плате  и   коммунальным

 платежам;

 -      антисанитария      жилища,             пренебрежение минимальными

 санитарно-гигиеническими нормами;

 отсутствие в квартире (доме) электричества, отопления;

 - алкогольная или наркотическая зависимость родителей, постановка их  на

 учет в наркологический или психоневрологический диспансер;

 - неухоженность и неопрятность детей, наличие у них частых заболеваний и

 травм;

 - несоблюдение родителями медицинских  предписаний  врачей  относительно

 лечения ребенка, отсутствие активности  родителей,  когда  речь   идет о

 здоровье детей (игнорирование  прививочных  мероприятий,   медосмотров и

 пр.), бездействие родителей при необходимости оказания детям медицинской

 помощи;

 -  противоречивые,  путаные  объяснения  родителей  относительно  причин

 возникновения травм и синяков у ребенка, обвинение в произошедшем только

 несовершеннолетнего;

 - Другое ___________________________________________________________

 11.  Обстоятельства,  свидетельствующие  об   отсутствии   родительского

 попечения над ребенком (при наличии в семье подчеркнуть)

 - полное равнодушие родителей и отсутствие заботы и внимания к ребенку;

 - непосещение родителями учреждения образования, в котором воспитывается

 (обучается) ребенок, несмотря на неоднократные  приглашения  со  стороны

 администрации;

 -  систематическое   применение   к   ребенку     антипедагогических мер

 воздействия;

 - насилие и жестокое отношение к ребенку,  пренебрежение  его  основными

 интересами и нуждами;

 -  устойчивое  уклонение  родителей  от  контактов   со   специалистами,

 игнорирование их рекомендаций;

 -   повторяющиеся   или   затяжные   конфликты   в      семье, нарушения

 взаимоотношений между членами семьи.

 -  нарушение  родителями  общественного  порядка  по  месту  жительства,

 организация сборищ и притонов;

 -  аморальный  и  паразитический  образ  жизни  родителей  (употребление

 спиртного,    наркотиков,    токсических    веществ,     бродяжничество,

 попрошайничество и т.д.), вовлечение ребенка в преступную деятельность и

 антиобщественное   поведение   (приобщение    к       спиртным напиткам,

 немедицинскому упо