Приложение N 1. Заявление о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты РТ от 8 сентября 2014 г. N 492 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственного
единовременного пособия при возникновении
поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 8 сентября 2014 г.)

Рекомендуемая форма

                                 В Управление (отдел) социальной защиты

                                 Министерства труда, занятости и

                                 социальной защиты Республики Татарстан в

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                          Заявление N _________-

                       от "___"____________ 20__ г.

 Я, _____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

      1. Прошу назначить ________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество получателя пособия)

 государственное     единовременное     пособие     при     возникновении

 поствакцинальных осложнений

 Представляю следующие документы (справки):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1

      2. Назначенные выплаты перечислять:

 на счет N _____________________ отделение ___________ Банк _____________

 Почтовое отделение ____________________________

 Подлинность  представленных  документов   и   достоверность   изложенных

 сведений подтверждаю.

 В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ  "О

 персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе

 автоматизированную,  хранение  и  передачу  третьим  лицам   в   системе

 информационного обмена персональных данных _____________________________

 _______________________________________________________________________,

      (указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также

               заявителя, в случае, если заявление подается

 ________________________________________________________________________

    лицом, представляющим интересы получателя государственной услуги)

 указанных в настоящем Заявлении _______________________________________.

                                             (подпись заявителя)

 Заявитель:

 __________________________________________ _____________ _______ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной услуги     (подпись)

 либо лица, представляющего интересы

 получателя государственной услуги на

 основании доверенности, заверенной

 в установленном порядке)

      3.   Согласен(на)   _____________________________   на    получение

 информации, в том  числе  о  предоставлении  (отказе  в  предоставлении)

 государственной услуги _________________________________________________

             (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

 "___"______________ 20__ г.                   Подпись __________________

 Заявление и документы приняты ______ 20__ г. _______ ___________________

                               (подпись, расшифровка подписи специалиста)

 ______________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

 Количество документов ______ ед. на _________ листах

 Документы принял ________ ___________________________ __________ 20__ г.

                 (подпись)     (расшифровка подписи)     (дата)