Приложение 4 (обязательное). Трансфузионная карта

Приложение 4 (обязательное)

                      ТРАНСФУЗИОННАЯ КАРТА N ____

                   Дата трансфузии _________________

              Реципиент:                         Донор (ауто):

 Ф.И.О. ___________________________          (нужное подчеркнуть)

 АД _______ Ps ________ ГС ________   Индивидуальный N _________________

 Показана трансфузия ______________   Группа крови по АВО ______________

              (указать наименование   Резус ____________________________

              трансфузионной среды)   Фенотип С __ с __ D __ Е __ е __ К

 Трансфузионный анамнез (трансфузии              (по данным этикетки)

 были, не были) ___________________

 Трансфузионные реакции, осложнения

 __________________________________   Результат контрольной проверки

 Акушерский анамнез _______________   группы крови донора по АВО _______

 __________________________________

 с целью __________________________

 Результат контрольной проверки

 группы крови по АВО ______________

 Резус ____________________________

 Использованы диагностические

 реагенты:

 1. Цоликлоны следующих серий:

 Анти-А __________ годен до _______   Анти-АВ __________ годен до ______

 Анти-В __________ годен до _______

 2) Цоликлон анти-D Супер серии: _____________ годен до ___________

Паспорт трансфузионной среды		Результаты проб на совместимость (совместима, несовместима)		Перелита трансфузионная среда
Изготовитель		Проба на плоскости		Наименование
				Инд. подбор крови
				Подготовка к переливанию
		Проба с 33% р-ром полиглюкина, гелевый м-од
Дата заготовки				Фильтрация
				Ресуспендирование
				Способ и скорость трансфузии
		Биол. проба		Объем
				Продолжительность трансфузии	с
					до

Наблюдение за реципиентом

Ранний посттрансфузионный период				Первые сутки после трансфузии
	В течение трансфузии	Через 1 час	Через 2 часа	Общий анализ мочи от ____	Анализ крови от ____	Суточный диурез
Жалобы						Введено жидкости (вместе с per os) Выделено
Объективно
АД
Ps
Т°С
Первая порция мочи:
цвет
кол-во

Врач ______________________

Verte!

 Место для вклеивания                  Место для вклеивания результатов

 этикетки трансфузионной среды         индивидуального подбора крови

                                 Согласие

           реципиента на операцию переливания компонентов крови

      Я, ________________________________________________________________

 получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне  объяснены

 лечащим  врачом  цель  переливания,  его   необходимость,     характер и

 особенности процедуры,  ее  возможные  последствия,  в  случае  развития

 которых я согласен на проведение всех  нужных  лечебных   мероприятий. Я

 извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе   от   операции

 переливания компонентов крови.

      Я также получил информацию об альтернативных методах лечения.

      Беседу провел врач __________  (подпись врача). "___"_____ 20___ г.

      Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем  расписался

 собственноручно

 ________________________________ (подпись пациента)

 или расписался __________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

      В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою

 волю, а медицинское вмешательство неотложно,

      Решение консилиума врачей _____________________________________

                                _____________________________________

                                _____________________________________

 или  подпись  лечащего  (дежурного)  врача  с  последующим  уведомлением

 должностных лиц медицинского учреждения ____________________________

Инструкция
по заполнению трансфузионной карты

1. На каждое переливание реципиенту компонентов крови, в том числе аутокрови, аутокомпонентов заполняется трансфузионная карта и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного в виде трансфузионной карты.

2. На оборотной стороне трансфузионной карты регистрируется в установленной форме согласие реципиента на проведение трансфузии.

3. Номер трансфузионной карты указывается в соответствии с порядковым числом трансфузии реципиенту.

4. В раздел "Реципиент" вносится результат контрольной проверки перед трансфузией группа крови реципиента по системам АВО и Резус.

5. В строке "Трансфузионный анамнез" необходимо отразить количество трансфузий и реакций на них. Если компоненты крови переливаются каждый день указать дату предыдущей трансфузии с реакцией на неё.

6. В строке "Акушерский анамнез" - количество беременностей, родов, абортов, наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений, гемолитической болезни новорожденных.

7. В раздел "Донор" вносится результат контрольного переопределения группы крови донора по системе АВО. В случае переливания корректоров гемостаза и фибринолиза, а также средств коррекции иммунитета, переопределение группы крови донора по системе АВО не проводится.

8. В раздел "Паспорт трансфузионной среды" данные об изготовителе, дате заготовке переписываются с этикетки трансфузионной среды. После окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается на оборотную сторону трансфузионной карты.

9. В раздел "Результаты проб на совместимость" в случае совместимости пробы внести запись "совместима". При проведении процедуры индивидуального подбора эритроцитсодержащих компонентов внести результат "совместима" в графы "Проба на плоскости", "Биологическая проба". В случае переливания корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза проводиться только биологическая проба, результат "совместима" вноситься только в графу "Биологическая проба"

10. В раздел "Перелита трансфузионная среда":

- в строке "Наименование" указывается наименование компонента крови в соответствии с этикеткой;

- в строке "Индивидуальный подбор крови" указывается лаборатория, учреждение, специалистами которого выполнен индивидуальный подбор;

- в строке "Подготовка к переливанию" указывается способ, температура и продолжительность подготовки трансфузионной среды к переливанию (размораживание при температуре 37°С, согревание при комнатной температуре);

- в строке "Фильтрация" указывается тип фильтра, его изготовитель;

- строка "Ресуспендирование" заполнятся при добавлении перед трансфузией в контейнер с компонентом крови 0,9% раствора натрия хлорида изотонического с указанием его объема, N серии и изготовителя;

- в строке "Объем" указывается объем перелитой трансфузионной среды (при ресуспензировании с учётом объёма ресуспензирующего раствора).

11. Наблюдение за реципиентом осуществляется во время трансфузии и в течение двух часов после трансфузии. При проведении трансфузии в амбулаторных условиях продолжительность наблюдения увеличивается до трех часов.