Приложение 5 (обязательное). Направление в РЦК (ОПК) на определение групповой и резус-принадлежности, индивидуальный подбор

Приложение 5 (обязательное)

                         Направление в РЦК (ОПК)

  на определение групповой и резус-принадлежности, индивидуальный подбор

                           (нужное подчеркнуть)

 Наименование УЗ _____________________ отделение ________________________

 Ф.И.О. врача, направившего образец крови _______________________________

 Контактный телефон _____________________________________________________

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата и год рождения __________________ N медицинской карты _____________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Акушерский анамнез  (кол-во  беременностей,  кол-во  родов,  ГБН  детей,

 выкидыши, мертворождения, аборты) ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты иммуногематологического исследования крови, полученные в УЗ:

 Группа крови по АВО ________________________

 Резус-принадлежность _______________________

 Фенотип С__с__D__Е__е_____

 Наличие антиэритроцитарных аллоантител __________________

 Наименование компонентов крови, необходимых для трансфузии _____________

 ________________________________________________________________________

 Дата ________________           Подпись врача ______________________

 Примечание: для определения групповой и резус-принадлежности, проведения

 индивидуального   подбора   необходимо   взять     пробирку-вакутейнер с

 консервантом   3-5 мл.   Пробирка   с   образцом   крови   должна   быть

 промаркирована  (Ф.И.О.  пациента,  дата  взятия  крови,   N медицинской

 карты).