Приложение 4 (обязательное). Направление в КДЛ УЗ (ОПК, КТТ) на иммуногематологическое исследование крови

Приложение 4 (обязательное)

                     Направление в КДЛ УЗ (ОПК, КТТ)

               на иммуногематологическое исследование крови

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата рождения ______________________ N медицинской карты _______________

 ________________________________________________________________________

                               (отделение)

 Результат первичного определения, полученный в отделении УЗ:

Группа крови АВО
Резус-принадлежность	Rh0(D)

 Использованы диагностические стандарты:

 1) цоликлоны следующих серий:

 Анти-А ____________ годен до _______________

 Анти-В ____________ годен до _______________

 Анти-АВ ___________ годен до _______________

 ___________________ годен до _______________

 2) Цоликлон анти-D Супер

 серии: ____________ годен до _______________

 Дата исследования _____________         Подпись врача ______________

 Результат централизованного переопределения:

Группа крови АВО
Резус-принадлежность	Rh0(D)
Фенотип	С__с__D__Е__е__
Антиэритроцитарные антитела

 Дата ______________                     Подпись врача ________________

Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О. пациента, дата взятия крови, N медицинской карты)