Приложение 5 (обязательное). Направление в РЦК (ОПК) на определение групповой и резус-принадлежности, индивидуальный подбор

Приложение 5 (обязательное)

                         Направление в РЦК (ОПК)

  на определение групповой и резус-принадлежности, индивидуальный подбор

                           (нужное подчеркнуть)

 Наименование ЛПУ ______________________ отделение ______________________

 Ф.И.О. врача, направившего образец крови _______________________________

 Контактный телефон _____________________________________________________

 Ф.И.О. пациента ________________________________________________________

 Дата и год рождения ___________________ N медицинской карты ____________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Трансфузионный анамнез (кол-во трансфузий и реакции на них) ____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Акушерский анамнез  (кол-во  беременностей,  кол-во  родов,  ГБН  детей,

 выкидыши, мертворождения, аборты) ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты иммуногематологического исследования крови, полученные в ЛПУ:

 Группа крови по АВО __________________

 Резус-принадлежность _________________

 Фенотип С__с__D__Е__е__

 Наличие антиэритроцитарных аллоантител ________________

 Наименование компонентов крови необходимых для трансфузии ______________

 ________________________________________________________________________

 Дата ______________                Подпись врача ______________

 Примечание: пробирка с образцом крови должна быть промаркирована (Ф.И.О.

 пациента, дата взятия крови, N медицинской карты).