Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту

(рекомендуемая форма)

Форма заявления

                                Начальнику Управления по делам

                                молодежи и спорту ИК НМР

                                _________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Место работы родителя ___________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес (с указанием места

                                регистрации и действительного проживания)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Контрактные телефоны (сотовый, рабочий,

                                домашний) _______________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Заявление

      Прошу выделить путевку моему ребенку ______________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка полностью)

 ________________________________________________________________________

 число, месяц, год рождения __________________________ пол ______________

 свидетельство о рождении (паспорт) серия ____ N _____ дата выдачи ______

 наименование  общеобразовательного  учреждения,  в   котором   обучается

 ребенок ________________________________________________________________

 класс обучения ребенка _________________ в лагерь ______________________

 в _________ смену.

     "___"__________ 201___ г.                   _________________

                                                     (подпись)