Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальными образованиями государственной
услуги по выдаче разрешения о направлении
совершеннолетнего лица, признанного
в судебном порядке недееспособным,
в дом-интернат психоневрологического
типа на стационарное обслуживание

(Форма)

                                 Главе Администрации

                                 _____________ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                 ________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения, место

                                          жительства заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (телефон домашний, мобильный)

                                 ________________________________________

                                           (паспортные данные)

                                   Заявление

     Прошу направить моего подопечного __________________________________

 _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, место жительство и регистрация подопечного лица)

 по причине _____________________________________________________________

 в _____________________________________________________________________.

 Судебное решение от "___"___________ ____ г.

 Дата "___"_________ ____ г.                     Подпись ________________