Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче справки о размере
среднедушевого дохода семьи или
дохода одиноко проживающего гражданина
для определения права на оказание
бесплатной юридической помощи

Рекомендуемая форма

                                            Отделение РЦМП (КВ) N _____

                                            в _________________________

                                            муниципальном районе (городе)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

                      от "___"____________ 20___ г.

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающий(-ая) по адресу

 ________________________________________________________________________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес

                            электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 Действующий на основании _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

               интересы получателя государственной услуги)

      1. Прошу __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество получателя справки)

 справку  о  размере  среднедушевого  дохода  семьи  или  дохода  одиноко

 проживающего гражданина для определения  права  на  оказание  бесплатной

 юридической помощи

      Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

 2. Состав семьи получателя справки (заполняется при необходимости)

N	Ф.И.О.	Степень родства	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)

 При  наличии  опеки  над   ребенком   указать    местонахождение органа,

 установившего опеку

 ________________________________________________________________________

 3. Несу ответственность за  достоверность  предоставленных   сведений, а

 также подлинность приложенных документов. С  положением  об  обязанности

 своевременного   извещения   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

 прекращение (изменение) выплат, ознакомлен.

 4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

 персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку (в том числе

 автоматизированную обработку персональных данных), хранение  и  передачу

 третьим лицам  в  системе  информационного  обмена  персональных  данных

 _______________________________________________________________________,

      (указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также

    заявителя, в случае, если заявление подается лицом, представляющим

               интересы получателя государственной услуги)

 указанных в настоящем Заявлении.

 ________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

 Заявитель:

 ___________________________________   ___________    "___"______ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной     (подпись)

    услуги, заявителя либо лица,

 представляющего интересы получателя

 государственной услуги на основании

      доверенности, заверенной

      в установленном порядке)

 5. Согласен(-на) на получение информации, в том числе  о  предоставлении

 (отказе в предоставлении) государственной услуги

 ________________________________________________________________________

       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

 "___"_________ 20___ г.                  Подпись _________________

 Заявление и документы приняты ______ 20__ г. ________ __________________

                                              (подпись,    расшифровка

                                                             подписи

                                                           специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял _________  _________ ________________ _________ 20__ г.

                 (должность) (подпись)   (расшифровка        (дата)

                                            подписи)