Приложение N 3. Наградной лист на награждение государственной наградой Республики Татарстан

Информация об изменениях:

Указом Президента РТ от 27 декабря 2011 г. N УП-875 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Указу Президента РТ
от 22 июня 2010 г. N УП-396
(с изменениями от 27 декабря 2011 г.)

                                                Республика Татарстан

                                           ______________________________

                                                    (район, город)

                             Наградной лист

 на награждение государственной наградой Республики Татарстан* - ________

 ________________________________________________________________________

       (наименование государственной награды Республики Татарстан)

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (заполняется по паспорту на татарском** и русском языках)

 2. Должность и место работы, службы ____________________________________

 ________________________________________________________________________

      (указать точное наименование должности, места работы, службы

                      и структурного подразделения)

 3. Пол ______________ 4. Дата и место рождения _________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Национальность*** __________________ 6. Образование _________________

 ________________________________________________________________________

 (указать наименование учебного заведения, год окончания, специальность)

 7. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения ____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Другие виды поощрений, награждений __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 10. Домашний адрес, контактный телефон _________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Работа в прошлом:

 ________________________________________________________________________

  Месяц и год поступления и ухода           Должность, место работы,

                                  местонахождение учреждения, организации

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ______________

 Стаж работы в данном коллективе _____________________

 13. Характеристика  на  представляемого   к   награждению   с  указанием

 конкретных заслуг ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 14. Кандидатура и характеристика на ____________________________________

 ________________________________________________________________________

          (указывается Ф.И.О. лица, представляемого к награждению)

 для  представления к  награждению  государственной  наградой  Республики

 Татарстан рассмотрена и утверждена  собранием  (конференцией) коллектива

 (выборным органом общественного объединения) ___________________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование органа, организации, общественного объединения,

 ________________________________________________________________________

                       дата обсуждения, N протокола)

 В обсуждении кандидатуры приняло участие ________ человек.

 Голосовали: "за" __________ "против" _________ "воздержались" __________

 Руководитель органа, организации,

 общественного объединения ______________________________________________

                                  подпись                  Ф.И.О.

                                             "___"_____________ 20__ года

 Представитель выборного органа

 профсоюзной организации (если

 профсоюзная организация создана) _______________________________________

                                      подпись              Ф.И.О

                                             "___"_____________ 20__ года

 М.П.

 Заключение _____________________________________________________________

                   (указывается наименование органа, организации)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  подпись руководителя                           Ф.И.О

 М.П.                                         "___"____________ 20__ года

 Заключение _____________________________________________________________

                   (указывается наименование органа, организации)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  подпись руководителя                           Ф.И.О

 М.П.                                         "___"____________ 20__ года

Примечания:

* Кроме медали Республики Татарстан "Ана даны - Материнская слава".

** При наличии вкладыша к паспорту гражданина Российской Федерации со сведениями о личности гражданина на татарском языке.

*** Заполняется по желанию представляемого к награждению.