Приложение N 1. Заявочный лист на поощрение Благодарностью Президента Республики Татарстан

Приложение N 1
к Положению о Благодарности
Президента Республики Татарстан

                                                 Республика Татарстан

                                            _____________________________

                                                    (район, город)

                             Заявочный лист

      на поощрение Благодарностью Президента Республики Татарстан

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (заполняется по паспорту на татарском*(1) и русском языках)

 2. Должность и место работы, службы ____________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указать точное наименование должности, места работы, службы и

                       структурного подразделения)

 3. Пол _______ 4. Дата и место рождения ________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Национальность*(2) _____________ 6. Образование _____________________

                                                    (указать наименование

 ________________________________________________________________________

            учебного заведения, год окончания, специальность)

 ________________________________________________________________________

 7. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения ____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Другие виды поощрений, награждений __________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Домашний адрес, контактный телефон _________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Работа в прошлом:

 _______________________________ ________________________________________

 Месяц и год поступления и ухода         Должность, место работы,

 ________________________________________________________________________

                местонахождение органа, организации

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ______________

 Стаж работы в данном коллективе _________________

 13. Характеристика  на  представляемого   к   поощрению   Благодарностью

 Президента Республики Татарстан с указанием конкретных заслуг

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 14. Кандидатура и характеристика на

 ________________________________________________________________________

             (указывается Ф.И.О. представляемого к поощрению)

 рассмотрена и утверждена общим собранием (конференцией) работников

 коллектива, (выборным органом общественного объединения) _______________

                                                           (наименование

 ________________________________________________________________________

              органа, организации, общественного объединения,

 ________________________________________________________________________

                       дата обсуждения, N протокола)

 В обсуждении кандидатуры приняло участие ______ человек.

 Голосовали: "за" ______ "против" ______ "воздержались" ______

 М.П. Руководитель органа, организации,

      индивидуальный предприниматель   ____________ _____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

      Представитель выборного органа

      профсоюзной организации (если

      профсоюзная организация создана) ____________ _____________________

                                          подпись          Ф.И.О.

 Заключение _____________________________________________________________

                         (указывается наименование органа)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        ____________________   _________________________________

        подпись руководителя                Ф.И.О.

 М.П.            "____"_____________ 20____ года

 Заключение _____________________________________________________________

                         (указывается наименование органа)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        ____________________   _________________________________

        подпись руководителя                Ф.И.О.

 М.П.            "____"_____________ 20____ года

 Примечания:

 *(1) При наличии вкладыша к паспорту гражданина  Российской Федерации со

 сведениями о личности гражданина на татарском языке.

 *(2) Заполняется по желанию представляемого к награждению.