Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2

Регистрационный номер N _______
от "___"_________________ 20__ г.

Заявление
на получение разрешения на установку рекламной конструкции

1	Сведения о владельце средства наружной рекламы и информации
1.1	Наименование организации (частного предпринимателя)
1.2	Юридический адрес
1.3	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.5	Ф.И.О. руководителя
1.5.1	Телефон /факс
1.5.2	E-mail
2	Сведения о собственнике земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется средство наружной рекламы или информации
2.1	Наименование организации (частного предпринимателя)
2.2	Кадастровый номер недвижимого имущества
3	Сведения об устанавливаемых средствах наружной рекламы и информации
3.1	Место установки (адрес размещения)
3.2	Вид рекламной конструкции
3.3	Площадь информационного поля
3.4	Наличие ночной подсветки
4	Сведения о доверенном лице (фирме), осуществляющем согласование документов
4.1	Ф.И.О. (наименование фирмы)
4.1.1	Телефон/факс
4.1.2	E-mail
5	Перечень предоставляемых документов:

 Достоверность представленных сведений подтверждаю:

 ________________________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

 Дата подачи заявления: "___"_______________ г.