Приложение N 1. Заявление о постановке на учет лиц, желающих усыновить (удочерить) ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Исполнительного комитета муниципального образования города Казани от 30 декабря 2014 г. N 7615 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче заключения
о возможности быть усыновителями гражданам
Российской Федерации, постоянно проживающим
на территории Российской Федерации,
и постановке на учет в качестве
кандидата в усыновители
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

(Форма)

                                       Главе Администрации ______________

                                       __________________________________

                                       _______ района(-ов) ИКМО г. Казани

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                       паспорт: _________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       проживающего(-ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                                   (полный адрес)

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

      Я, ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 гражданство    ____________,    документ,    удостоверяющий    личность:

 _______________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

 место жительства _______________________________________________________

 /-\

 | | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

 \-/

 /-\

 | | прошу   выдать  мне  заключение   о   целесообразности   усыновления

 \-/ ____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                 год рождения

 Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние     здоровья и

 характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

 Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

 ________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 ________________________________________________________________________

     воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

 ________________________________________________________________________

   образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

 ________________________________________________________________________

                   подготовки кандидатов в усыновители)

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

 Дата ______________                             ________________ подпись