Приложение 1

Приложение N 1
к Положению о негосударственном
пенсионном обеспечении отдельных
работников бюджетной сферы
Республики Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 15 февраля 2017 г. N 85)

Форма

                                 Руководителю ___________________________

                                              (наименование организации)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                (фамилия)

                                 ________________________________________

                                                  (имя)

                                 ________________________________________

                                        (отчество (при наличии))

                                 Дата рождения _______ _________ _______

                                               (число)  (месяц)   (год)

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 ______________ _______ _________________

                                 (наименование) (серия)     (номер)

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Когда выдан ____________________________

                                 Адрес проживания _______________________

                                                      (индекс, район,

                                 ________________________________________

                                  город, улица, дом, строение, квартира)

                                 Телефон ________________________________

                                 ИНН налогоплательщика __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу   назначить   мне   выплату   негосударственной   пенсии    в

 уполномоченном  негосударственном  пенсионном  фонде  в   соответствии с

 Положением  о   негосударственном   пенсионном   обеспечении   отдельных

 работников   бюджетной   сферы   Республики   Татарстан,    утвержденным

 постановлением Кабинета Министров  Республики  Татарстан  от  30.12.2004

 N 584.

      Выплаты прошу производить (нужное заполнить):

      наличными в кассе фонда по адресу: ________________________________

 _______________________________________________________________________;

      почтовым переводом на адрес: ______________________________________

 _______________________________________________________________________;

      перечислением на счет N __________________________________________,

                          (наименование, местонахождение отделения банка)

      корреспондентский счет N ____________, расчетный счет N __________,

      БИК ________________________, ИНН банка __________________________,

      лицевой счет Участника в банке ____________________________________

                                                    _____________________

                                                     (подпись Участника)

                             Дата подачи заявления "___"_________ ____ г.

                  Заполняется службой кадров организации

      Фамилия ___________________________________________________________

      Имя _______________________________________________________________

      Отчество (при наличии) ____________________________________________

      Уволен в связи ____________________________________________________

      приказ N ______________ от "___"__________ ____ года.

      Непрерывный стаж работы  Участника  в  бюджетной  сфере  Республики

 Татарстан на момент расторжения трудового договора составляет __________

 ________________________________________________________________________

                            (число полных лет)

 Должностное лицо службы кадров _________________________________

                                         (должность)

 _________________       ____________________________________________

     (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

                М.П.