Приложение N 1. Заявление на получение субсидии по мероприятию

Приложение N 1
к Порядку отбора и предоставления поддержки
в форме субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства в рамках мероприятий
развитие лизинга оборудования и социального
предпринимательства моногорода Набережные Челны

Заявление
на получение субсидии по мероприятию
__________________________________________________________________
(развитие лизинга оборудования: субсидирование затрат субъектов малого и среднего предпринимательства на уплату первого взноса (аванса) но договору лизинга оборудования ("ЛИЗИНГ-ГРАНТ"), развитие социального предпринимательства Республики Татарстан)

N п/п	Наименование показателя	Данные заявителя
1.	Полное наименование участника
2.	ИНН
3.	КПП
4.	ОГРН
5.	ОКПО
6.	Вид деятельности, по которому реализуется проект (код вида экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой)
7.	Юридический адрес
8.	Фактический адрес
9.	Дата государственной регистрации
10.	Банковские реквизиты, в т.ч. p/с, к/с, БИК
11.	Плановая численность работающих по результатам года, исчисляемого со дня перечисления субсидии (с учетом численности работающих на момент подачи заявки)
12.	Плановый объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней бюджетной системы (включая страховые взносы и уплату НДФЛ работников) по результатам года, исчисляемого со дня перечисления субсидии
13.	Плановая выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг)
14.	Руководитель заявителя (Ф.И.О., должность, контактные реквизиты)
15.	Главный бухгалтер (Ф.И.О., контактные реквизиты)
16.	Руководитель проекта (Ф.И.О., должность, контактные реквизиты)
17.	Ответственный исполнитель (Ф.И.О., должность, контактные реквизиты)
18.	E-mail

Настоящим подтверждаю:

в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":

- являюсь субъектом малого и среднего предпринимательства (организацией инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства);

- соответствую требованиям п. 3 и п. 4 ст. 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.

 Руководитель

 заявителя            _____________________    __________________________

                            подпись                расшифровка подписи

                                                        М.П.

Настоящим выражаю свое согласие на обработку Государственным казенным учреждением "Центр реализации программ поддержки и развития малого и среднего предпринимательства Республики Татарстан" и ________________ моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в любых иных документах, представленных мною. Государственное казенное учреждение "Центр реализации программ поддержки и развития малого и среднего предпринимательства Республики Татарстан" и _______________ может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные.

 Руководитель

 заявителя            _____________________    __________________________

                            подпись                расшифровка подписи

                                                        М.П.

Уведомляем, что на момент формирования заявки:

осуществляю деятельность на территории муниципального образования;

не имею неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей, подлежащих уплате в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, а также страховым взносам на обязательное пенсионное и медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Татарстан;

не имею неисполненной обязанности в связи с ранее полученной поддержкой по мероприятиям, указанным в пункте 1.3 Порядка, в том числе по представлению отчетности об использовании средств и достижении целевых показателей;

Достоверность представленной информации подтверждаем.

 Руководитель

 заявителя            _____________________    __________________________

                            подпись                расшифровка подписи

                                                        М.П.