Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты РТ от 11 июля 2016 г. N 400 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений

(с изменениями от 11 июля 2016 г.)

Рекомендуемая форма

                                 В Управление (отдел) социальной защиты

                                 Министерства труда, занятости

                                 и социальной защиты Республики Татарстан

                                 в ______________________________________

                                 муниципальном районе (городском округе)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N ________

                       от "___"___________ 20___ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 Проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 Действующий на основании _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

               интересы получателя государственной услуги)

 1. Прошу назначить _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество получателя пособия)

 ежемесячную  денежную  компенсацию  при  возникновении  поствакцинальных

 осложнений.

      Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров

 Назначенные выплаты перечислять:

 реквизиты счета ________________________________________________________

                 (указываются реквизиты счета, открытого в установленном

                  законодательством порядке получателем государственной

                         услуги либо его законным представителем)

 реквизиты почтового отделения __________________________________________

                               (указываются реквизиты почтового отделения

                                 получателя государственной услуги либо

                                       его законного представителя)

      Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,  а

 также подлинность документов, в которых они содержатся. С положением  об

 обязанности  своевременного  извещения  о   наступлении   обстоятельств,

 влекущих прекращение (изменение) выплат, ознакомлен.

 Заявитель:

 ___________________________________   ___________  "___"________ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной     (подпись)

     услуги, заявителя либо лица,

 представляющего интересы получателя

 государственной услуги на основании

       доверенности, заверенной

       в установленном порядке)

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (отказе в предоставлении) государственной услуги

 ________________________________________________________________________

       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

    "___"__________ 20___ г.                     Подпись ______________

 Заявление и документы приняты ______ 20___ г. _______   ________________

                                               (подпись,    расшифровка

                                                              подписи

                                                            специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял _________  _________ _________________ ________ 20__ г.

                 (должность) (подпись)   (расшифровка         (дата)

                                            подписи)