Приложение N 1. Анкета претендента в кадровый резерв

Приложение N 1
к Положению о кадровом резерве на замещение вакантных
управленческих должностей и должностей, относящихся
к высшей и главной группам должностей муниципальной
службы в Азнакаевском муниципальном районе

                                                          /-------------\

                                                          |             |

                          Анкета                          |    Место    |

               претендента в кадровый резерв              |     для     |

                                                          | фотографии  |

                                                          |             |

                                                          \-------------/

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 Имя ____________________________________________________________________

 Отчество _______________________________________________________________

 2. Изменение Ф.И.О.: ___________________________________________________

    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

 3. Гражданство: ________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                 если имеете гражданство другого государства - укажите)

 4. Паспорт или документ его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

 5. Дата рождения:        |    |    |    |    |  |  |  |  |

                          |---------+---------+-----------|

                          |  число  |  месяц  |    год    |

 6. Место рождения: _____________________________________________________

 7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

 индекс _________________________________________________________________

 субъект Российской Федерации ______________ район ______________________

 населенный пункт _______________________________________________________

                             (город, село, поселок и др.)

 улица ________________________ дом ____ корп. ______ квартира __________

 8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

 ________________________________________________________________________

                       /---\            /---\       /---\           /---\

 9. Семейное      женат|   |      холост|   | вдовец|   |   разведен|   |

   положение: (замужем)|   |(не замужем)|   |(вдова)|   |(разведена)|   |

                       \---/            \---/       \---/           \---/

 Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы

                         и замещаемая должность)

                                         /---\           /---\

 10. Наличие детей:                   да |   |       нет |   |

                                         \---/           \---/

 Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

 11. Национальность: ____________________________________________________

                        (не является обязательным для заполнения)

 12. Какими языками владеете:

 12.1. Родной язык:

 ________________________________________________________________________

 12.2. Языки народов Российской Федерации:

 ________________________________________________________________________

 12.3. Иностранные языки:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

 13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

 ________________________________________________________________________

 15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональ- ное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования

Если есть: Ученое звание _________________________________________________________ Ученая степень ________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ____________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) ______________________________

 * Код профиля образования:         5 - гуманитарный

 1 - технический, технологический   6 - естественно-научный

 2 - экономический                  7 - военный

 3 - юридический

 4 - управленческий

 16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональ- ная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

 17. Участие в общественных организациях:

 (в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

 18. Место работы в настоящее время: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

 ____________________________________________________ с ______________ г.

 18.2. Количество подчиненных: __________________ человек.

 19. Выполняемая работа с начала   трудовой   деятельности   (заполняется

 согласно Приложению N 1).

 20. Классный чин,   квалификационный   разряд,   дипломатический   ранг,

 воинское звание, специальное звание:

 ________________________________________________________________________

 21. Были ли судимы, когда и за что _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 22. Допуск   к   государственный   тайне,  оформленный за период работы,

 службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) __________________

 ________________________________________________________________________

 23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия,  иные   виды

 поощрений

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 24. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального развития

 (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной

 сфере):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 25. Лица,  которые  могут   предоставить    отзыв   на  профессиональную

 деятельность претендента и проявление его личностных качеств

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

 26. Назовите факторы, влияющие на ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

 27. Хобби (чем любите заниматься в свободное от работы время):

 ________________________________________________________________________

 28. Иная информация, которую хотите сообщить о себе:

 ________________________________________________________________________

 Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных сведений

 могут повлечь отказ во включении в кадровый резерв.

 На   проведение   в   отношении меня проверочных мероприятий и обработку

 персональных данных, указанных в настоящей анкете, согласен (согласна).

Дата заполнения "___"_________ 20__ г.   Личная подпись _________________