Приложение N 3

Приложение N 3
(приложение N 8 к приказу МЗ РТ
от 31 ноября 2011 г. N 1426)

                             Акт N _________

                    о медицинской аварии в учреждении

                                УТВЕРЖДАЮ

                                __________________/______________________

                                (подпись, фамилия, инициалы руководителя)

                                "___"___________ 20__ г.

                                М.П.

 1. Дата и время медицинской аварии _____________________________________

                           (число, месяц, год и время медицинской аварии)

 2. Учреждение, работником которого является пострадавший

 ________________________________________________________________________

   (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия,

                          инициалы руководителя)

 3. Наименование  структурного  подразделения,  где  произошла  аварийная

 ситуация, и в  каком  структурном  подразделении  работает  пострадавший

 работник _______________________________________________________________

 4. Сведения о пострадавшем работнике:

 ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, пол (мужской, женский)

 дата рождения "___"________ год ___ полных лет

 5.  Наличие  беременности  _____  срок   _____   недель     или грудного

 вскармливания ребенка __________________________________________________

 6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

 ________________________________________________________________________

 стаж работы в организации __________, в том  числе  в  данной  должности

 ________________________________________________________________________

 7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии:

 ________________________________________________________________________

    (Руководитель структурного подразделения, другие должностные лица)

 8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и  проверки  знаний)  по

 охране труда по профессии (должности) или виду  работы,  при  выполнении

 которой произошла аварийная ситуация:

 ________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 -  Инструктаж  на  рабочем  месте  /первичный,  повторный,  внеплановый,

 целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой  произошла

 медицинская авария (нужное подчеркнуть):

 ________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

 - Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при  выполнении

 которой произошла медицинская авария:

 с "___"_______ 20__ г. по "___"_____ 20__  г.  (если  не   проводилось -

 указать)

 - Проверка знаний по охране труда по  профессии  или  виду   работы, при

 выполнении которой произошла медицинская авария.

 ________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год)(N протокола)

 9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10.  Обстоятельства  медицинской  аварии,  дата  регистрации  в  журнале

 медицинских аварий

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:

 (колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина,  прокол  загрязненной

 иглой, загрязнение  инфицированной  кровью  или  другими  биологическими

 жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 12. Сведения о применении  выданных  средств  индивидуальной   защиты на

 момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 13.  Мероприятия  по  обеззараживанию   места   аварии,   предотвращению

 заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 14.  Причины  медицинской  аварии  (указать  основную  и   сопутствующие

 причины)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 15. Очевидцы аварии

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 16. Характеристика предположительного источника инфекции:

 результаты обследования  на  ВИЧ-инфекцию:  экспресс-диагностика  (дата,

 результат)

 ________________________________________________________________________

                          ИФА (дата, результат)

 ________________________________________________________________________

                           ИБ (дата, результат)

 ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

 ________________________________________________________________________

 антиретровирусная терапия

 ________________________________________________________________________

 иммунный статус

 ________________________________________________________________________

 вирусная нагрузка

 ________________________________________________________________________

 результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

 ________________________________________________________________________

 результаты обследования на ВГС (дата, результат)

 ________________________________________________________________________

 данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности  нахождения

 пациента в "серонегативном окне":

 ________________________________________________________________________

 17.    Результаты    обследования    пострадавшего,    в    том    числе

 экспресс-диагностика  результаты  обследования  на  ВИЧ-инфекцию  (дата,

 результат)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

 ________________________________________________________________________

 результаты обследования на ВГС (дата, результат)

 ________________________________________________________________________

 18. Наличие прививок против вирусного  гепатита  В  у   пострадавшего (с

 указанием даты вакцинации, наименования  вакцины,  номера  серии,  срока

 годности):

 V1 ___________ V2 __________ V3 ____________ RV _____________

 напряженность иммунитета к гепатиту В ___________________

 19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных  препаратов,

 наименование препаратов

 ________________________________________________________________________

               (если АРВТ не проводилась, указать причину)

 "___"________ 20__ г.

 Ф.И.О., должность ______________________________________________________

 Подпись ___________________