Приложение

Приложение N 2
к Порядку обеспечения работников государственных
и муниципальных учреждений Республики
Татарстан санаторно-курортным лечением
(в редакции постановления КМ РТ
от 26 мая 2017 г. N 307)

Форма

                       В ________________________________________________

                                (первичную профсоюзную организацию

                               или в территориальный орган социальной

                                  защиты в муниципальном районе

                             (городском округе) Республики Татарстан)

                       от работника _____________________________________

                                       (наименование учреждения)

                       __________________________________________________

                       _________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

                       паспорт серии ___________ N ______________________

                       _________________________________________________,

                       проживающего по адресу: __________________________

                       _________________________________________________,

                       телефон _________________________________________,

                       e-mail: __________________________________________

                                Заявление

      Прошу выделить мне путевку в санаторий ________ на ______ 20__ года

                                          (наименование) (месяц)

 согласно справке для получения путевки по форме N 070/у.

      Дата последнего получения путевки ____________________ 20__ года.

                                              (месяц)

      С условиями о порядке обеспечения путевками на  санаторно-курортное

 лечение ознакомлен.

      К заявлению прилагаю:

      1. Справку для получения путевки по форме N 070/у.

      2.  Документы,  подтверждающие  доходы  каждого  члена     семьи за

 последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления, на  ___ л.

 в ___ экз.

      3. ___________________________ (иные документы по желанию).

      Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку,  в  том  числе

 сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных,  указанных

 в  настоящем  заявлении,  в  системе  информационного  обмена,   в целях

 обеспечения меня путевкой.

      Согласен на получение  информации  (уведомления),  в  том   числе о

 предоставлении (отказе в предоставлении) путевки на  санаторно-курортное

 лечение, ______________________________________________________________.

       (письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)

      В случае изменения адреса проживания,  номера  мобильного  телефона

 либо электронного адреса обязуюсь сообщить дополнительно.

 Дата                               Подпись