Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке выплаты доплаты к пенсии
(пенсии за выслугу лет) лицам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное место жительства
за пределы территории Республики Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 26 мая 2017 г. N 310)

Форма

                            Министру труда, занятости и социальной защиты

                            Республики Татарстан ________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                            от _________________________________________,

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                            проживавшего(-ей) по адресу: ________________

                                                        (место жительства

                            _____________________________________________

                                   в Республике Татарстан до выезда)

                            ____________________________________________,

                            выехавшего(-ей) по адресу: __________________

                                                       (место жительства

                            _____________________________________________

                                  за пределами Республики Татарстан)

                            _____________________________________________

                                Заявление

     о выплате доплаты к пенсии (пенсии за выслугу лет) на территории

                           Республики Татарстан

      В соответствии с Законом Республики  Татарстан  "О  государственной

 гражданской службе Республики Татарстан" прошу назначенную мне доплату к

 пенсии (пенсию за выслугу лет):

      перечислять на лицевой счет в кредитной организации  на  территории

 Республики Татарстан ___________________________________________________

                       (указать банковские реквизиты, N лицевого счета)

 ________________________________________________________________________

      выплачивать  через  почтовое  отделение  связи  по   прежнему месту

 жительства на территории Республики Татарстан _________________________.

                                    (почтовый индекс по месту жительства)

      Получение доплаты к пенсии (пенсии за выслугу  лет)  на  территории

 Республики Татарстан доверяю ___________________________________________

   (Ф И О. (последнее - при наличии) доверенного лица и место жительства)

 _______________________________________________________________________.

      Я извещен(-а), что для продолжения выплаты доплаты к пенсии (пенсии

 за выслугу лет) необходимо ежегодно представлять в  Министерство  труда,

 занятости   и   социальной   защиты   Республики     Татарстан документ,

 подтверждающий факт нахождения в живых на 31 декабря предыдущего года.

      Мне известно, что при получении доплаты к пенсии (пенсии за выслугу

 лет) право  на  пенсию  за  выслугу  лет  федерального  государственного

 гражданского служащего или муниципального служащего, пенсию  за  выслугу

 лет  по   другим   основаниям,   ежемесячное   пожизненное   содержание,

 ежемесячную доплату к пенсии лиц, замещавших муниципальные  должности  в

 Республике   Татарстан,   дополнительное    (пожизненное)    ежемесячное

 материальное  обеспечение,  пенсию  по  инвалидности   (за   исключением

 страховой пенсии по инвалидности), иную ежемесячную доплату к  страховой

 пенсии  по  старости  (инвалидности),  финансируемых  за  счет   средств

 федерального  бюджета,  бюджета  Республики  Татарстан,    бюджетов иных

 субъектов  Российской  Федерации,  местных  бюджетов  в   соответствии с

 федеральным законодательством, законодательством  Республики  Татарстан,

 иных   субъектов   Российской   Федерации,   актами     органов местного

 самоуправления, не имею.

      При замещении государственной должности  Республики  Татарстан  или

 должности государственной гражданской службы Республики Татарстан,  либо

 государственной должности Российской Федерации или должности федеральной

 государственной гражданской службы, либо государственной  должности  или

 должности  государственной  гражданской  службы   субъектов   Российской

 Федерации,  либо  выборной   муниципальной   должности   или   должности

 муниципальной службы обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Министерство

 труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан.

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О  персональных  данных"  я  даю  свое  согласие    Министерству труда,

 занятости и социальной защиты Республики Татарстан на обработку,  в  том

 числе автоматизированную, хранение  моих  персональных  данных  в  целях

 выплаты, перерасчета и  приостановления  доплаты  к  пенсии   (пенсии за

 выслугу лет).

 "___"______________       ______________________________________________

 (число, месяц, год)                        (подпись заявителя)

 Заявление зарегистрировано "___"________________________________________

                                   (число, месяц, год и N регистрации)

 ________________________________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) и должность работника

 ________________________________________________________________________

 Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан,

 ________________________________________________________________________

                уполномоченного регистрировать заявление)

 ........................................................................

                               линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявления _____________

 Заявление и документы в ___ экз. на ___ листах принял __________________

 ____________ ___________ _____________________________ "___"_________ г.

  (должность)  (подпись)       (расшифровка подписи)         (дата)