Приложение N 7. Форма N 030-3/уТ-01-ВИЧ. Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией

Приложение N 7

Медицинская документация
Форма N 030-3/уТ-01-ВИЧ,
утверждена приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ
от 24 мая 2002 г. N 440/93/243/122

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией

                 Срок диспансеризации:__________________

I. Общие данные:

1.1. Код: ВП-____________

1.2. Регистрационный номер РЦПБ СПИД МЗ РТ: _____________________________

1.3. Основной диагноз: (если  за  время  предыдущей   диспансеризации был

изменен, то дата установления нового диагноза) __________________________

1.4. Диагнозы, связанные с основным, обусловленные иммунодефицитом  (если

установлены новые  диагнозы  со  времени  последней   диспансеризации, то

указать дату установления) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Сопутствующие заболевания __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Социальный статус (работает, учится, не работает) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.7. Группа инвалидности: (да, нет)

(если инвалидность установлена за период с предыдущей диспансеризации, то

указать где и когда) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

По какому заболеванию установлена инвалидность:

1.8. Срок плановой диспансеризации ______________________________________

_________________________________________________________________________

1.9. Срок фактической диспансеризации: __________________________________

(в случае, если плановая диспансеризация не проведена, либо проведена  не

в срок, то какие мероприятия  проведены  по  вызову  на  диспансеризацию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.10. Где проведена диспансеризация: ____________________________________

1.11. Кто  проводит  диспансеризацию  (Ф.И.О., должность,  место  работы,

контактный телефон) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Эпидемиологические данные

(заполняется при первичной диспансеризации):

2.1. Прошел обследование на ВИЧ: по коду ________________________________

(в  случае  обследования  по  клиническим  показаниям,  указать   диагноз

заболевания,  в  случае  обследования  по  беременности,    указать исход

беременности) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2.  Принадлежит  ли  к  группе  риска  (в/в  употребление   наркотиков,

гомо-бисексуалист, беспорядочные половые связи, реципиент, систематически

получающий переливание крови и  ее  препаратов,  ребенок,   родившийся от

ВИЧ-инфицированной матери): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Источник заражения: ________________________________________________

2.4. Путь заражения: ____________________________________________________

2.5. Предположительная дата заражения: __________________________________

III. Клинические данные

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вес на момент осмотра. Динамика (стабильный, похудание на ______ кг. мес)

Состояние _________________ Температура ______ Кожа _____________________

_________________________________________________________________________

Слизистые _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфоузлы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дыхательная система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Зев _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Язык ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кишечник ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стул ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диурез __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние нервной системы, психики ______________________________________

IV. Лечение:

4.1. Получает ли специфическую антиретровирусную терапию (АРВТ)

(да, нет) _______________________________________________________________

4.2. С какого времени получает АРВТ _____________________________________

4.3. АРВ препараты, принимаемые больным (указать дозировки)

Другое

4.4. Регулярно ли принимает АРВТ (да, нет) ______________________________

4.5. Переносимость АРВТ (хорошая, плохая) _______________________________

4.6. Побочные явления АРВТ, какие: ______________________________________

_________________________________________________________________________

4.7. В случае прекращения или изменения АРВТ указать,  когда  прекращена,

почему,  какие  препараты  были  заменены,  какие  назначены,   дозировки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. За срок с предыдущей диспансеризации, какие заболевания перенес,  куда

обращался, какая помощь была оказана ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Лабораторные показатели при проведении данной диспансеризации:

Лейкоциты ________ эритроциты _________ тромбоциты ________ СОЭ _________

формула крови ___________________________________________________________

СД4 _____________________________________________________________________

анализ мочи: ____________________________________________________________

ФПП (билирубин, трансаминаза, осадочные пробы) __________________________

амилаза крови ________________________ холестерин _______________________

сахар крови _______________________ диастаза мочи _______________________

Вирусная нагрузка (ВИЧ) _________________________________________________

ИБ (ВИЧ) (указать белки) ________________________________________________

Другие показатели:

7. Проведено ли обследование  на  туберкулез  в  текущем  году  (р.Манту,

флюорография), дата проведения (результат) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Срок следующей диспансеризации: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача:

Дата: