Приложение N 4. Форма N 375-1/уТ-01. Карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции при первичной регистрации

Приложение N 4

Медицинская документация
Форма N 375-1/уТ-01,
утверждена приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ
от 24 мая 2002 г. (временно) N 440/93/243/122

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                                 Карта

           эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции

                        при первичной регистрации

                          I. Сведения о больном

1. Код ________________ 2. Регистрационный номер ________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_______________________________ 4. Пол: муж, жен. _______________________

5. Дата рождения: _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

6. Домашний адрес _______________________________________________________

                                (фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                         (прописка по паспорту)

7. Место работы, учебы, N детского учреждения ___________________________

8. Лечебное учреждение по месту жительства ______________________________

9. Сообщение о больном получено (дата, час) ___________ устно, письменно,

кем направлено (учреждение) _____________________________________________

10. Диагноз по экстренному извещению ____________________________________

11. Дата начала эпид.обследования _______________________________________

12. Причина обследования: добровольное, по эпидпоказаниям, анонимное, при

поступлении в пенитенциарные учреждения,  при  обращении  за  медпомощью,

судмедэкспертизе    трупа,   по   линии   военкомата,   нет     сведений,

код ___________________.

13. Дата заболевания _________ 14. Дата обращения за медпомощью _________

15. Основные симптомы  заболевания,  их  длительность,  обращения   по их

поводу     в     лечебное     учреждение         (указать      в   какие)

_________________________________________________________________________

16. Окончательный диагноз _______________________________________________

17. Диагноз подтвержден: ________________________________________________

Клинически	Дата	Результат	Наименование лаборатории
Лабораторно: ИФА ИБ

18. Проводились ли ранее обследования на ВИЧ (да, нет), дата, результаты,

причина  обследования,   код,   наименование   учреждения,   проводившего

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19.  Наличие  заболеваний  в  анамнезе   (нозология,   продолжительность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Сведения о членах семьи:

N	Ф.И.О.	Возраст	Место работы, учебы

21. Половая  жизнь:  количество  половых  партнеров  за   последние годы,

наличие  случайных  половых  партнеров,   половые   партнеры   своего   и

противоположного пола, применение презерватива, наличие половых связей  с

иностранцами (указать из каких стран) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Сведения о половых партнерах:

Ф.И.О.	Возраст	Адрес	Место учебы, работы	Продолжи- тельность	Исход

23. Употребление наркотиков, в т.ч. в/в, общим или индивидуальным шприцем

на протяжении  какого  времени  употребляет  наркотики,  круг  партнеров,

технология приготовления наркотиков (при кустарном способе производства).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Сведения о партнерах по в/в введению наркотиков:

Ф.И.О.	Возраст	Адрес	Место учебы, работы	Продолжи- тельность	Исход

25.  Социальная   предрасположенность   больного:   находится(ился)   под

наблюдением    МВД    (да,    нет),     наркологического     (да,   нет),

дерматовенерологического  (да,  нет),  психоневрологического  (да,   нет)

диспансеров, с указанием наименования учреждения, где находился  больной,

даты его взятия и снятия с учета ________________________________________

_________________________________________________________________________

причина снятия (выздоровление, изменение места жительства,  неявка,  др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Сведения  о  пребывании  в  других  населенных  пунктах  с  указанием

наименования и срока ____________________________________________________

27. У женщин: наличие выкидышей,  искусственное  прерывание  беременности

(дата, место) ___________________________________________________________

Число родов (дата, наименование лечебного учреждения) ___________________

_________________________________________________________________________

Вскармливание - грудное, искусственное, смешанное

Наличие трещин сосков (да,  нет)  или  мацерации  (да,  нет)  у  кормящей

женщины продолжительность _______________________________________________

Наличие стоматита у ребенка (да, нет) продолжительность _________________

_________________________________________________________________________

28. Являлся ли больной донором крови  и  других  биологических  жидкостей

_________________________________________________________________________

Место   и   дата   сдачи   крови   и   других     биологических жидкостей

_________________________________________________________________________

29. Являлся ли больной реципиентом  крови  и  ее  препаратов,   органов и

тканей с указанием медицинского учреждения, срока _______________________

_________________________________________________________________________

       II. Поиск источника и фактора передачи возбудителя инфекции

30. Ориентировочные сроки заражения с ________________ по _______________

31.  Лица,  которые  могли  явиться  источником  заражения   (больные или

подозрительные на это заболевание)

Ф.И.О.

Воз- раст

Адрес

Диагноз и клиническая форма

Место, время и характер общения

Вид проведенных се- рологических иссле- дований, даты, резу- льтаты, наименование лабораторий

      III. Санитарно-гигиеническая характеристика локальных очагов,

                       связанных с данным больным

                         А. По месту жительства

32. Соблюдение мер личной гигиены больным: личные зубные щетки (да, нет),

мочалки (да, нет), принадлежности для бритья  (да,  нет),  маникюра  (да,

нет).

33. Пользование услугами парикмахерских (да, нет), педикюрных (да,  нет),

маникюрных (да, нет), косметических кабинетов (да,  нет).  Приложить  акт

обследования объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Б. По месту лечения или пребывания в ЛПУ

34.  Наименование   лечебно-профилактического   учреждения,   в   которое

обращался больной. Приложить акт обследования объекта ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  IV. Мероприятия по локализации очага

35. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность

заразиться в тех же условиях. Приложить отдельно по форме:

Ф.И.О.

Воз- раст

Адрес

Место рабо- ты

Террито- риальные ЛПУ

Характер общения с больным или место возможного заражения

Виды серо- логическо- го иссле- дования дата, ре- зультат

Диспансе- рное наб- людение через 3, 6, 12 ме- сяцев

Исход

         V. Заключение по эпидемиологическому обследованию очага

36.  Наиболее  вероятное  место  заражения:  не  установлено,    по месту

жительства,     по      месту      работы,        лечебное    учреждение,

_________________________________________________________________________

республика ______________________, город (село) _________________________

37. Условия, способствовавшие заражению: не установлены, в/в употребление

наркотиков, беспорядочные половые связи,  половая  связь  без  применения

презерватива, несоблюдение дезрежима в медучреждении,  наличие  аварийных

ситуаций,   нарушение   сан.   правил   при   обработке   инструментария,

несоблюдение             правил              личной              гигиены,

пр. _____________________________________________________________________

38. Повторные заболевания в очаге _______________________________________

_________________________________________________________________________

39. Вероятный фактор передачи

Инфицированные
Кровь	Сперма	Влагалищные выделения	грудное молоко

40. Наблюдение за очагом и дополнительные мероприятия в очаге

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. специалистов,                                 Подписи:

проводивших эпидрасследование