Приложение N 5. Форма N 375-2/уТ-01. Карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции с установленным диагнозом

Приложение N 5

Медицинская документация
Форма N 375-2/уТ-01,
утверждена приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ
от 24 мая 2002 г. (временно) N 440/93/243/122

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

        Карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции

                        с установленным диагнозом

                           I. Сведения о больном

1. Код _______________ 2. Регистрационный номер _________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

__________________________________ 4. Пол: муж., жен. ___________________

5. Дата рождения: _______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

6. Домашний адрес _______________________________________________________

                               (фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                         (прописка по паспорту)

7. Место работы, учебы, N детского учреждения ___________________________

8. Дата прибытия в РТ _______________________________ место откуда прибыл

_________________________________________________________________________

9. Где состоял на учете до прибытия в РТ ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Лечебные учреждения по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

11. Сообщение о  больном  получено:  дата,  час,  устно,   письменно, кем

направлено (учреждение) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дата заболевания _____ 13. Дата обращения за медицинской помощью ____

14. Основные симптомы  заболевания,  их  длительность,  обращения   по их

поводу в лечебное учреждение (указать в какие) __________________________

_________________________________________________________________________

15. Окончательный диагноз _______________________________________________

16. Диагноз подтвержден:

Клинически	Дата	Результат	Наименование лаборатории
Лабораторно: ИФА ИБ

17. Сведения о членах семьи:

N	Ф.И.О.	Возраст	Место работы, учебы

18. Половая  жизнь:  количество  половых  партнеров  за   последние годы,

наличие  случайных  половых  партнеров,   половые   партнеры   своего   и

противоположного пола, применение презерватива, наличие половых связей  с

иностранцами (указать из каких стран)

19. Сведения о половых партнерах:

Ф.И.О.	Возраст	Адрес	Место учебы, работы	Продолжи- тельность	Исход

20. Применение наркотиков, в т.ч. в/в, общим или  индивидуальным  шприцем

на протяжении  какого  времени  употребляет  наркотики,  круг  партнеров,

технология приготовления наркотиков (при кустарном способе производства).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Сведения о партнерах по в/в введению наркотиков

Ф.И.О.	Возраст	Адрес	Место учебы, работы	Продолжи- тельность	Исход

22.  Социальная   предрасположенность   больного:   находится(ился)   под

наблюдением    МВД    (да,    нет),           наркологического (да, нет),

дерматовенерологического  (да,  нет),  психоневрологического  (да,   нет)

диспансеров, с указанием наименования учреждения, где находился  больной,

даты его взятия и снятия с учета ________________________________________

_________________________________________________________________________

причина снятия (выздоровление, изменение места жительства,  неявка,  др.)

_________________________________________________________________________

причина снятия (выздоровление, изменение места жительства,  неявка,  др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Являлся ли больной донором крови и других биологических жидкостей

Место и дата сдачи крови и других биологических жидкостей _______________

_________________________________________________________________________

24. Являлся ли больной реципиентом  крови  и  ее  препаратов,   органов и

тканей с указанием медицинского учреждения и даты _______________________

_________________________________________________________________________

       II. Поиск источника и фактора передачи возбудителя инфекции

25.  Лица,  которые  могли  явиться  источником  заражения   (больные или

подозрительные на это заболевание)

Ф.И.О.

Воз- раст

Адрес

Диагноз и клиническая форма

Место, время и характер общения

Вид проведенных се- рологических иссле- дований, даты, резу- льтаты, наименование лабораторий

      III. Санитарно-гигиеническая характеристика локальных очагов,

                     связанных с данным заболеванием

26. Соблюдение мер личной гигиены больным: личные зубные щетки (да, нет),

мочалки (да, нет), принадлежности для бритья  (да,  нет),  маникюра  (да,

нет).

27.  Пользование   услугами   парикмахерских,   педикюрных,   маникюрных,

косметических кабинетов. Приложить акт обследования объекта

_________________________________________________________________________

                  IV. Мероприятия по локализации очага

28. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность

заразиться в тех же условиях. Приложить отдельно по форме:

Ф.И.О.

Воз- раст

Адрес

Место рабо- ты

Террито- риальные ЛПУ

Характер общения с больным или место возможного заражения

Виды серо- логическо- го иссле- дования дата, ре- зультат

Диспансе- рное наб- людение через 3, 6, 12 ме- сяцев

Исход

         V. Заключение по эпидемиологическому обследованию очага

29. Повторные заболевания в очаге _______________________________________

_________________________________________________________________________

30. Наблюдение за очагом и дополнительные мероприятия в очаге

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. специалистов                        Подписи:

проводивших эпидрасследование