Приложение N 1. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности

Приложение N 1

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (для физических лиц - фамилия, имя, отчество

                              (при наличии), место жительства, реквизиты

                               документа, удостоверяющего личность, ИНН)

                             ____________________________________________

                              (для юридических лиц - наименование, место

                               нахождения, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации

                                          в ЕГРЮЛ, ОГРН)

                             ____________________________________________

                              (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                         номер телефона для связи)

                                Заявление

  об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося 

                     в муниципальной собственности

      Прошу Вас заключить соглашение об установлении сервитута, сроком на

 _______  лет,  в  отношении   земельного   участка     кадастровый номер

 __________________ в целях (цель отметить галочкой):

   /-\

   \-/размещения  линейных  объектов,   сооружений   связи,   специальных

 информационных  знаков  и   защитных   сооружений,   не   препятствующих

 разрешенному использованию земельного участка;

   /-\

   \-/проведения изыскательских работ;

   /-\

   \-/ведения работ, связанных с пользованием недрами.

      Адрес земельного участка: _____________________ муниципальный район

 (городской округ), населенный пункт _____________  ул.  ________________

 д. _________.

      К заявлению прилагаются следующие документы (сканкопии):

      1) копия документа, удостоверяющего личность;

      2) документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени

 заявителя действует представитель);

      3) схемы границ сервитута  на  кадастровом  плане    территории - в

 случае, если планируется использовать часть земельного участка.

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом, предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,  достоверны.  Документы  (сканкопии  документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _______________.

 ________________________         __________________(___________________)

         (дата)                        (подпись)          (Ф.И.О.)