Приложение N 1. Заявление о прекращении права пользования (владения)

Приложение N 1

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (для физических лиц - фамилия, имя, отчество

                              (при наличии), место жительства, реквизиты

                               документа, удостоверяющего личность, ИНН)

                             ____________________________________________

                              (для юридических лиц - наименование, место

                               нахождения, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации

                                          в ЕГРЮЛ, ОГРН)

                             ____________________________________________

                              (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                         номер телефона для связи)

                                Заявление

                о прекращении права пользования (владения)

      Прошу  Вас  прекратить  право  пользования   (владения)   земельным

 участком (право отметить галочкой):

   /-\

   \-/право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком;

   /-\

   \-/право пожизненного наследуемого владения земельным участком.

      Кадастровый номер  земельного  участка:  __________:_______   или в

 случае, если испрашиваемый земельный участок  не  стоит  на  кадастровом

 учете, кадастровый номер  кадастрового  квартала,  в  котором  находится

 земельный участок, _____________:__________ .

      Адрес     земельного     участка:     _____________________________

 муниципальный  район,  населенный   пункт     ______________________ ул.

 ____________ д. ______.

      К заявлению прилагаются следующие документы (сканкопии):

      1) копия документа, удостоверяющего личность;

      2)  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя,  и  копия

 документа,  удостоверяющего  личность  представителя  (если     от имени

 заявителя действует представитель)

      3)  документы,  удостоверяющие  право  на  землю,  а  в   случае их

 отсутствия копия решения о предоставлении земельного участка  (если  они

 не находятся в  распоряжении  органов  государственной  власти,  органов

 местного самоуправления либо  подведомственных  государственным  органам

 или органам местного самоуправления организаций).

      Юридические лица представляют:

      1) документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени

 заявителя действует представитель);

      2)   документ,   подтверждающий   согласие    органа,    создавшего

 соответствующее  юридическое  лицо,  или  иного  действующего   от имени

 учредителя  органа  на  отказ   от   права   постоянного   (бессрочного)

 пользования земельным участком;

      3)  документы,  удостоверяющие  право  на  землю,  а  в   случае их

 отсутствия копия решения о предоставлении земельного участка  (если  они

 не находятся в  распоряжении  органов  государственной  власти,  органов

 местного самоуправления либо  подведомственных  государственным  органам

 или органам местного самоуправления организаций).

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом, предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,  достоверны.  Документы  (сканкопии  документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы, действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _____________.

 ________________________         __________________(___________________)

         (дата)                        (подпись)          (Ф.И.О.)