Приложение

Приложение
к приказу Минздрава РТ
от 9 июня 2017 г. N 1298

Таблица 1

Информация
о количестве обследованных пациентов группы высокого риска развития рака легкого методом рентгеновской компьютерной томографии
по ________________________________________________________________
(медицинской организации/муниципального образования)

ежемесячно, до 5 числа, следующего за отчетным месяцем
Обследовано	Количество (чел.)
Всего
Мужчин
Женщин

Руководитель медицинской организации ____________________________________

Ответственный исполнитель _______________________________________________

                                 (Ф.И.О., контактный телефон)

Таблица 2

Информация
о выявленных пациентах с подозрением на онкологическое заболевание органов грудной клетки методом рентгеновской компьютерной томографии
по _________________________________________________________
(медицинской организации/муниципального образования)

ежемесячно, до 5 числа, следующего за отчетным месяцем
Ф.И.О.	Число, месяц и год рождения	Паспорт	Полис ОМС	Предварительный диагноз	Медицинская организация, осуществляющая дообследование, дата направления	Результат дообследования по медицинским показаниям	Медицинская организация, осуществляющая диспансерное наблюдение

Руководитель медицинской организации ____________________________________

Ответственный исполнитель _______________________________________________

                                 (Ф.И.О., контактный телефон)