Приложение N 1. Заявка на заключение соглашения о предоставлении гранта в форме субсидии из бюджета Республики Татарстан на компенсацию (возмещение) затрат в связи с оказанием социальных услуг

Приложение N 1
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
от 13 июля 2017 г. N 466

Форма

                                  Начальнику управления (отдела)

                                  социальной защиты Министерства труда,

                                  занятости и социальной защиты

                                  Республики Татарстан в

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  муниципальном районе (городском округе)

                                  ЗАЯВКА

   на заключение соглашения о предоставлении гранта в форме субсидии из

 бюджета Республики Татарстан на компенсацию (возмещение) затрат в связи

                       с оказанием социальных услуг

 Прошу заключить с ______________________________________________________

                     (наименование поставщика (наименование организации,

 ________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя))

 Соглашение  о  предоставлении  гранта  в  форме  субсидии     из бюджета

 Республики Татарстан  на  компенсацию  (возмещение)  затрат  в   связи с

 оказанием социальных услуг. Сообщаем следующие сведения:

 1.   Полное наименование           _____________________________________

 2.   Местонахождение               _____________________________________

 3.   Почтовый адрес                _____________________________________

 4.   Адрес электронной почты       _____________________________________

 5.   Телефон, факс                 _____________________________________

 6.   ОГРН (ОГРНИП)                 _____________________________________

 7.   ИНН                           _____________________________________

 8.   КПП                           _____________________________________

 9.   ОКТМО                         _____________________________________

 10.  ОКАТО                         _____________________________________

 11.  Банковские реквизиты:

      наименование банка            _____________________________________

      расчетный счет                _____________________________________

      корреспондирующий счет банка  _____________________________________

      ИНН/КПП банка                 _____________________________________

      Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и

 прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

      Об  ответственности  за  предоставление  недостоверных   сведений и

 документов предупреждены.

      Уведомлены  о  том,  что  в  случаях  предоставления  недостоверных

 сведений в целях получения гранта,  а  также  в  результате  обнаружения

 ошибки, обязаны возвратить грант в доход бюджета Республики Татарстан.

      Информацию  о   результатах   рассмотрения   настоящей   заявки   и

 прилагаемых к  ней  документов  прошу  направить  по  следующему  адресу

 (нужное отметить знаком - V):

                    /--\

 Почтовому          |  |

                    \--/

                    /--\

 электронной почты  |  |

                    \--/

 К заявке прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

 "___"__________ 20___ г.  ___________________  _________________________

        (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

 М.П. (в случаях, когда законодательством

 Российской Федерации для работодателя

 установлена обязанность иметь печать).

 _______________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

 Принята заявка и документы от ________________________________

 Регистрационный номер  Дата приема заявки и       Подпись работника

 заявки _____________   документов                 управления (отдела)

                        _______________________    социальной защиты

                          (число, месяц, год)      ____________________

                                                   Расшифровка подписи

                                                   ____________________