Приложение N 6. Выписка из амбулаторной карты пациента

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 28 апреля 2017 г. N 984

Рекомендуемая форма

                           Выписка

               из амбулаторной карты пациента

 Выписка из амбулаторной карты N ___________

 Медицинская организация ________________________________________________

 Адрес учреждения: ______________________________________________________

 Телефон: ____________________ E-mail: __________________________________

 Дата рождения __________________________________________________________

 Паспорт Серия __________ N _____________________________

 Полис ОМС N ____________________________________________________________

 Адрес места жительства _________________________________________________

 Телефон ________________________________________________________________

 Диагноз: МКБ-10 _________________________________________________ (шифр)

 Основной _______________________________________________________________

 Сопутствующий __________________________________________________________

 Данные анамнеза: _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Аллергологический анамнез: _____________________________________________

 Гемотрансфузии: ________________________________________________________

 Наследственный анамнез: ________________________________________________

 Сифилис, туберкулез, гепатиты __________________________________________

 Перенесенные гинекологические заболевания: _____________________________

 ________________________________________________________________________

 Менструальная функция: _________________________________________________

 Половая функция: _______________________________________________________

 Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

 Гинекологические заболевания  и  перенесенные  операции  (гистероскопия,

 лапароскопия, выскабливание полости матки, гистологические результаты).

Год	диагноз	Объем операций

 Данные о проведенном лечении методом ЭКО.

Год	Место проведения	Метод (ЭКО, ИКСИ, ИИ, ETFR)	Протокол (короткий, длинный, натуральный)	Получено ооцитов	Перенесено эмбрионов	Результат

 Данные обследования

N п/п	Результаты	Дата	Результат (вписать или приложить)	Срок годности исследования	Примечание
1	Масса тела (кг)
2	Уровень АМГ в крови			1 год
3	Уровень ФСГ, ЛГ, Пролактина, ТТГ, Т4 (2-3 день цикла) в крови			1 год
4	Спермограмма (при патоспермии необходимо представить не менее двух спермограмм)			6 мес.	("Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулята человека. Пятое издание, 2010 г.") исследование включает: спермограмму, тест на строгую морфологию по критериям Крюгера и MAR-тест
4а	При патоспермии - заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения			6 мес.
5	Оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии, гистеросальпингография или контрастная эхогистеросальпингоскопия)			1 год
6	Определение антител к бледной трепонеме в крови женщины			3 мес.
7	Определение антител к бледной трепонеме в крови мужчины			3 мес.
8	Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С женщины			3 мес.
9	Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С мужчины			3 мес.
10	Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР (женщина)			6 мес.
11	Микробиологическое исследование на микоплазму и уреаплазму методом бактериологического посева (женщина)			6 мес.
12	Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2 методом ПЦР (мужчина)			6 мес.
13	Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу, вирусу краснухи в крови (женщина)			6 мес.
14	Определение а