Приложение N 1. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 14 июля 2017 г. N 1535

Извещение
о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

                 /-\                   /-\

                 | | Первичное         | | Дополнительная информация к сообщению

                 \-/                   \-/ N _____________ от __________________

Данные пациента

Инициалы пациента (код пациента)* ____________________________ Пол

М

Ж Вес __________ кг

Возраст _________________ Беременность

, срок ___________ недель

Аллергия

Нет

Есть, на _________________________________

Лечение

амбулаторное

стационарное

самолечение

Лекарственные средства, предположительно вызвавшие HP

Наименование ЛС (торговое)*

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

Нежелательная реакция

Дата начала HP ______________

Описание реакции* (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности HP:

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

Инвалидность

Врожденные аномалии

Клинически значимое событие

Дата разрешения HP ______________________________________________

Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛС

Снижение дозы ЛС

Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия __________________________________________

Исход

Выздоровление без последствий

Улучшение состояние

Состояние без изменений

Выздоровление с последствиями (указать) ______________________________

Смерть

Неизвестно

Не применимо

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением HP?

Нет

Да

ЛС не отменялось

Не применимо

Назначалось ли лекарство повторно?

Нет

Да Результат ________________

Не применимо

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС (торговое)

Производитель

Номер серии

Доза, путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

1

2

3

4

5

Данные сообщающего лица

Врач

Другой специалист системы здравоохранения

Пациент

Иной

Контактный телефон/е-mail:* _________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Должность и место работы ____________________________________________________

Дата сообщения ______________________________________________________________