Приложение N 5. Заявление о выделении путевки ребенку

Приложение N 5
к Административному регламенту
(рекомендуемая форма)

Форма заявления

                                Директору Муниципального бюджетного

                                учреждения "Детский оздоровительный

                                лагерь "__________________________"

                                _________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Место работы родителя

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес (с указанием места

                                регистрации и действительного проживания)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Контрактные телефоны (сотовый, рабочий,

                                домашний)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Заявление

      Прошу выделить путевку моему ребенку ______________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка полностью)

 число, месяц, год рождения __________________________________ пол ______

 свидетельство о рождении (паспорт) серия ___________ N _________________

 дата выдачи ____________________________________________________________

 наименование  общеобразовательного  учреждения,  в   котором   обучается

 ребенок ______________________________________  класс  обучения  ребенка

 ______________ в лагерь ________________________________________________

 в _________ смену.

 "___"_________ 201___ г.                      ___________________

                                                    (подпись)