Приложение N 4. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Избирательной комиссии муниципального образования г. Казани

Приложение N 4
к решению Казанской городской Думы
от 27 сентября 2017 г. N 4-20

Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Избирательной комиссии муниципального образования г. Казани
(составляется собственноручно)

                       В Казанскую городскую Думу

                       от гражданина Российской Федерации

                       _________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                       предложенного ____________________________________

                       (наименование субъекта права внесения предложения)

                       __________________________________________________

                       для назначения в состав Избирательной

                       комиссии муниципального образования г. Казани

                                Заявление

      Даю согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

 муниципального  образования  г. Казани  с  правом  решающего   голоса. С

 положениями Федерального закона  "Об  основных  гарантиях  избирательных

 прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",

 Избирательного кодекса Республики Татарстан, в том  числе  регулирующими

 деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(-а).

      Подтверждаю, что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

 пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона  "Об   основных   гарантиях

 избирательных прав и права на участие в референдуме  граждан  Российской

 Федерации",  частью  1  статьи  18  Избирательного  кодекса   Республики

 Татарстан.

      О себе сообщаю следующие сведения:

 дата рождения ________________________, место рождения ________________,

            (число, месяц, год рождения)

 имею гражданство Российской Федерации, вид документа ___________________

 ________________________________________________________________________

           паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

       (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

 место работы ___________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

 _______________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

       муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта

                    работы в избирательных комиссиях)

 образование ___________________________________________________________,

            (уровень образования, специальность, квалификация

           в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                   об образовании и (или) квалификации)

 адрес места жительства: _______________________________________________,

          (почтовый индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной

              населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

 телефон _______________________________________________________________,

            (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

 адрес электронной почты (при наличии) _________________________________.

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                           (дата)

      Уведомлен(-а),  что  на  основании  пункта  2  части  1    статьи 6

 Федерального  закона  "О  персональных  данных"  в  рамках   возложенных

 законодательством  Российской  Федерации  на  Казанскую   городскую Думу

 функций,  полномочий  и  обязанностей  мои  персональные    данные будут

 обрабатываться  указанным  органом,  в  том  числе  мои    фамилия, имя,

 отчество, должность в составе избирательной комиссии,  а  также  субъект

 предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут  быть

 опубликованы в  информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет", в

 средствах массовой информации.

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                           (дата)