Приложение N 4. Анкета

Приложение N 4
к Положению о Гранте
"Молодой учитель"

                                  Анкета

 1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________

 2. Число, месяц, год рождения:__________________________________________

 3. Опыт работы по специальности (организация, должность, период):

 ________________________________________________________________________

 4. Ученая степень (если имеется), номер диплома, год  присвоения  ученой

 степени, указать организацию, на базе которой проходила  защита:  (копия

 диплома прилагается) ___________________________________________________

 5.  Контактная  информация  (телефон  домашний/мобильный  и  электронная

 почта) для связи с Вами: _______________________________________________

 6. Сведения о руководителе ОО: _________________________________________

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 Место работы ___________________________________________________________

 Электронная почта ______________________________________________________

 Рабочий телефон ________________________________________________________

 7. Наиболее значимые личные достижения и достижения учащихся  за  период

 работы _________________________________________________________________

 8.  Область   научных   интересов   (краткие   тезисы     до   100 слов)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________