Приложение

Приложение
к приказу Минздрава РТ
от 23 ноября 2017 г. N 2441

Приложение 4 (обязательное)
согласно Приложению N 1
приказа N 183н МЗ РФ от 02.04.2013

                    ТРАНСФУЗИОННАЯ КАРТА N ________

                    Дата трансфузии _______________

              Реципиент:                           Донор (ауто):

                                               (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. ______________________________  Индивидуальный (код) N ___________

N медиц. карты ______________________  Группа крови по АВО ______________

Группа крови по АВО ______ Резус ____  Резус ____________________________

Фенотип ________ антитела ___________  Фенотип С _ с _ D _ Е __ е __ К __

Мед. показания к проведению трансфузии       (по данным этикетки)

компонентов крови ____________________ Макроскопичесая оценка крови и

______________ Hb ________ Ht ________ (или) ее компонента: пригодна/не

Трансфузионный анамнез (трансфузии     пригодна к переливанию: __________

были, не были) _______________________ __________________________________

Трансфузии по индивидуальному подбору  Результат контрольной проверки

в прошлом (были, не были) ____________ группы крови донора по АВО _______

Трансфузионные реакции, осложнения     Резус ____________________________

______________________________________

Акушерский анамнез (количество

беременностей)

______________________________________

Особенности течения (самопроизвольные

аборты, гемолитическая болезнь

новорожденного и др.)

______________________________________

Результат контрольной проверки группы

крови по АВО _________________________

Резус ________________________________

Использованы диагностические реагенты:

1. Цоликлоны следующих серий:

Анти-А  _______  годен до _____ Анти-АВ ______ годен до ____ Анти-В _____

годен _______ до _____

2. Цоликлон анти-D Супер серии: _______________ годен до ________________

Паспорт трансфузионной среды		Результаты проб на индивидуальную совместимость (реактив, срок годности)		Перелита трансфузионная среда
Наименование организации, заготовившей компоненты крови		Проба на плоскости		Наименование компонента крови
				Инд. подбор крови
				Подготовка к переливанию
		Проба с 33% р-ром полиглюкина, гелевый м-од
Дата заготовки				Фильтрация
				Ресуспендирование
Срок годности				Способ и скорость трансфузии
N контейнера		Биологическая проба		Объем
				Продолжительность трансфузии	с ___	до __
Объем		Результат проведения пробы		Осложнения во время (переливания) трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов

                  Наблюдение за состоянием реципиента

Ранний посттрансфузионный период				Первые сутки после трансфузии
	Перед переливанием	Через 1 час	Через 2 часа	Общий анализ мочи от ______	Анализ крови от _____	Суточный диурез
Жалобы						Введено жидкости (вместе с per os) Выделено
Объективно
АД
Ps
Т°C
Первая порция мочи:
цвет
кол-во

 Врач, проводивший трансфузию (переливание) донорской крови

 и ее компонентов:  ______________________________      подпись: _______

                               (Ф.И.О.)

                           МЕСТО ДЛЯ ЭТИКЕТКИ

           /-------------------------------------------------\

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           |                                                 |

           \-------------------------------------------------/

                                Согласие

          реципиента на операцию переливания компонентов крови

 Я, ____________________________________________________________________,

 получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне  объяснены

 лечащим   врачом   цель   переливания,   его   необходимость,   характер

 и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия, в случае развития

 которых я согласен на  проведение   всех  нужных  лечебных  мероприятий.

 Я извещен о вероятном  течении   заболевания  при   отказе  от  операции

 переливания компонентов крови.

      Я также получил информацию об альтернативных методах лечения.

      Беседу провел врач (подпись врача). "__" _________ 20__ г.

      Пациент   согласился   с   предложенным   планом   лечения,  в  чем

 расписался собственноручно __________________________ (подпись пациента)

 или расписался _______________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

      В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою

 волю, а медицинское вмешательство неотложно,

      Решение консилиума врачей _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 или подпись  лечащего   (дежурного)  врача  с  последующим  уведомлением

 должностных лиц медицинского учреждения ________________________________

Инструкция по заполнению трансфузионной карты

1. На каждое переливание реципиенту компонентов крови, в том числе аутокрови, аутокомпонентов, заполняется трансфузионная карта и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного в виде трансфузионной карты.

2. На оборотной стороне трансфузионной карты регистрируется в установленной форме согласие реципиента на проведение трансфузии.

3. Номер трансфузионной карты указывается в соответствии с порядковым числом трансфузии реципиенту.

4. В раздел "Реципиент" вносится результат контрольной проверки перед трансфузией, группа крови реципиента по системам АВО и Резус.

5. В строке "Трансфузионный анамнез" необходимо отразить количество трансфузий и реакций на них. Если компоненты крови переливаются каждый день, указать дату предыдущей трансфузии с реакцией на нее.

6. В строке "Акушерский анамнез" - количество беременностей, родов, абортов, наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений, гемолитической болезни новорожденных.

7. В раздел "Донор" вносится результат контрольного переопределения группы крови донора по системе АВО. В случае переливания корректоров гемостаза и фибринолиза, а также средств коррекции иммунитета переопределение группы крови донора по системе АВО не проводится.

8. В раздел "Паспорт трансфузионной среды" данные об изготовителе, дате заготовки переписываются с этикетки трансфузионной среды. После окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается на оборотную сторону трансфузионной карты.

9. В раздел "Результаты проб на совместимость" в случае совместимости пробы внести запись "совместима". При проведении процедуры индивидуального подбора эритроцитсодержащих компонентов внести результат "совместима" в графы "Проба на плоскости", "Биологическая проба". В случае переливания корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза проводится только биологическая проба, результат "совместима" вноситься только в графу "Биологическая проба".

10. В раздел "Перелита трансфузионная среда":

- в строке "Наименование" указывается наименование компонента крови в соответствии с этикеткой;

- в строке "Индивидуальный подбор крови" указывается лаборатория, учреждение, специалистами которого выполнен индивидуальный подбор;

- в строке "Подготовка к переливанию" указывается способ, температура и продолжительность подготовки трансфузионной среды к переливанию (размораживание при температуре 37°C, согревание при комнатной температуре);

- в строке "Фильтрация" указывается тип фильтра, его изготовитель;

- строка "Ресуспендирование" заполняется при добавлении перед трансфузией в контейнер с компонентом крови 0,9% раствора натрия хлорида изотонического с указанием его объема, N серии и изготовителя;

- в строке "Объем" указывается объем перелитой трансфузионной среды (при ресуспензировании с учетом объема ресуспензирующего раствора).

11. Наблюдение за реципиентом осуществляется во время трансфузии и в течение двух часов после трансфузии. При проведении трансфузии в амбулаторных условиях продолжительность наблюдения увеличивается до трех часов.