Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 12
к приказу Минздрава РТ
от 30 января 2018 г. N 154
Информация
о гражданах с онкологическими заболеваниями, выявленными в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения в Республике Татарстан
________________________ (наименование медицинской организации)
за ____________ 20__ г.
(месяц)
N п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Серия, номер паспорта |
СНИЛС |
Страховая компания |
N полиса |
Адрес проживания |
Предварительный диагноз |
Сведения о дополнительном обследовании |
Окончательный диагноз (в случае подтверждения рака с указанием TNM), выставленный МО (указать наименование) |
|||
Наименование МО, осуществляющей дополнительное обследование |
Дата направления |
Метод дополнительного обследования, проведенного в МО |
Результат дополнительного обследования |
||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.