Приложение N 4. Направительные бланки

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 30 января 2018 г. N 154

Направительный бланк N 1

БЕЗ ЭЛЕКТРОННОГО ЖУРНАЛА НАПРАВЛЕНИЕ НЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО!!!

Название направляющей МП МО Регистрация случая маммографического обследования (заполняется печатными буквами)
1. Ф.И.О. женщины (полностью)
2. Дата рождения
3. Серия, номер паспорта
4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство)
5. Страховая компания, выдавшая полис
6. Полис (тип, серия, номер)
7. Адрес прописки (район, город, улица, дом, квартира)
8. Социальное положение
9. Наименование МО, в которой проводится исследование
10. Дата прохождения маммографии
11. Результат МГ исследования по BIRADS
0	1	2	3	4	5
12. Результат повторного МГ исследования по BIRADS
0	1	2	3	4	5
13. Ф.И.О. врача-рентгенолога

Направительный бланк N 2

БЕЗ ЭЛЕКТРОННОГО ЖУРНАЛА НАПРАВЛЕНИЕ НЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО!!!

Номер направляющей МП МО Определение уровня ПСА в крови/ Исследование кала на скрытую кровь/Цитологическое исследование мазка с шейки матки (по методу жидкостной цитологии)/Цитологическое исследование мазка с шейки матки (по методу Папаниколау)

1. Ф.И.О. обследуемого (полностью)

2. Дата рождения

3. Серия, номер паспорта

4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство)

5. Страховая компания, выдавшая полис

6. Полис (тип, серия, номер)

7. Адрес прописки (район, город, улица, дом, квартира)

8. Социальное положение

9. Наименование МО, в которой проводится исследование

10. Дата проведения анализа

11. Выявленный показатель

12. Ф.И.О. врача-лаборанта, проводившего исследование