Приложение N 1. Заявление на согласование эскизного проекта на размещение средства информации (паспорта)

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию проекта
размещения средства наружной информации (паспорт)

Регистрационный номер N _____

от "___"_______________ 20__ г.

Заявление
на согласование эскизного проекта на размещение средства информации (паспорта)

1	Сведения о владельце средства наружной информации
1.1	Наименование организации (частного предпринимателя)
1.2	Юридический адрес
1.3	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.5	Ф.И.О. руководителя
1.5.1	Телефон /факс
1.5.2	E-mail
2	Сведения о собственнике земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется средство наружной информации
2.1	Наименование организации (частного предпринимателя)
2.2	Кадастровый номер недвижимого имущества
3	Сведения об устанавливаемых средствах наружной информации
3.1	Место установки (адрес размещения)
3.2	Вид средства наружной информации
3.3	Площадь информационного поля
3.4	Наличие ночной подсветки
4	Сведения о доверенном лице (фирме), осуществляющем согласование документов
4.1	Ф.И.О. (наименование фирмы)
4.1.1	Телефон/факс
4.1.2	E-mail
5	Перечень предоставляемых документов:
5.1
5.2
5.3

Срок предоставления муниципальной услуги: 30 дней, включая день подачи заявления (ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ)

С регламентом размещения средств наружной информации в Нижнекамском муниципальном районе ознакомлен:

______________________________________________________

(подпись заявителя)

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

______________________________________________________

(подпись заявителя)

Дата подачи заявления: "___"____________________ г.