Приложение N 2

Приложение N 2

 1. Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________

                                                 (полностью)

                                                        /---------------\

 2. Проживаю по адресу                                  |   |   |   |   |

                       -------------------------------------------------/

                  (район, улица, дом, квартира, комната) (код 24 раздела)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           (указать контактный телефон: домашний, служебный)

 3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                                (вид документа)

 серия _______ номер _________ кем и когда выдан ________________________

 ________________________________________________________________________

                                                         /--------------\

 4. Дата рождения                                        |   |   |  |   |

                  ------------------------------------------------------/

                          (число, месяц, год)            (код 7 раздела)

                                                         /--------------\

 5. Место рождения                                       |   |   |  |   |

                   -----------------------------------------------------/

                           (код города, района)

 6. Идентификационный номер налогоплательщика

  /-----------------------\

  | | | | | | | | | | | | |

  \-----------------------/

   (ИНН)  (код 9 раздела - указать все двенадцать знаков)

                                                                    /---\

 Занятость:                                                         |   |

            ------------------------------------------------------------/

                    (если заявитель не работает,        (код 10 раздела)

                    указать причину незанятости)

 ________________________________________________________________________

          (указать полное наименование организации, предприятия,

 ________________________________________________________________________

                            отдела, места учебы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                                /-----------------------\

 9. ИНН предприятия                             | | | | | | | | | | | | |

                     ---------------------------------------------------/

                                                     (код 9 раздела)

 ________________________________________________________________________

 (если Заявитель не работает, то в значении ИНН проставляются нули,

 т.е. ИНН для неработающего - 0 000 000 000)

                                                                  /-----\

 10. Стаж на последнем месте работы составляет:                   |  |  |

                                                  ----------------------/

                                                 (указать количество лет)

                                                                  /-----\

 11. Общий стаж работы составляет:                                |  |  |

                                    ------------------------------------/

                                                (указать количество лет)

 12. Я и  проживающие   со мной члены   моей семьи   занимаем   на  праве

 собственности жилую площадь (долю): ____________________________________

                                     (какую, кто, где, указать основания)

 ________________________________________________________________________

                                                                     /--\

                                                                     |  |

------------------------------------------------------------------------/

                                                        (код 20 раздела)

 13. По договору найма

 ________________________________________________________________________

                          (указать кто конкретно)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Родственные отношения	Дата прописки	Наличие отдельного финансово-лицевого счета	Площадь (общая/ жилая)

 14. На праве собственности _____________________________________________

                                       (указать, кто конкретно)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Родственные отношения	Адрес	Объект жилищных прав (код)	Площадь (общая/ жилая)	Дата регистрации по свидетельству о собственности
1
2
3
4
5

 15. Гражданско-правовые   сделки  с  жилыми  помещениями,   приведшие  к

 ухудшению жилищных условий,  в последние 5 лет заявителем  и членами его

 семьи проводились по причине:

 ________________________________________________________________________

                               (указать какие)

 16. Совокупный  уровень обеспеченности  общей площадью на одного члена в

 семье:

                                                                    /--\

                                                                    |  |

 ----------------------------------------------------------------------/

 (указать сколько кв. м приходится на 1 члена в семье)   (код 15 раздела)

 17. Тип занимаемой квартиры: ___________________________________________

                               (указать тип квартиры: количество комнат)

                                                                    /--\

                                                                    |  |

 ----------------------------------------------------------------------/

          (указать стандарт благоустройства)            (код 23 раздела)

 ________________________________________________________________________

                                                                     /--\

 18. Использование кредитных средств банков и других организаций на  |  |

 любые взносы (приобретение квартиры, техники, плата за учебу и т.д.)\--/

 (да 1, нет 2)

 19. Сумма ежемесячных платежей _________________________________________

                                   (указать конкретную сумму платежей)

 ________________________________________________________________________

 20. Окончание срока платежей ___________________________________________

 21. Ежемесячный совокупный доход в семье на 1 человека на           /--\

 основании заполненной декларации составляет:                        |  |

                                                ------------------------/

                                                        (код 22 раздела)

 (форма  декларации,  заверенная  налоговой  инспекцией,   прилагается  к

 перечню документов,  необходимых  для  рассмотрения  вопроса  о принятии

 граждан на учет)

 22. Возможность внесения первоначального взноса                     /--\

 (паенакопления)                                                     |  |

                                                 -----------------------/

                                                        (код 33 раздела)

 ________________________________________________________________________

   (если возможность есть, указать сколько %: 10%, 20%, 30%, более 30%)

 ________________________________________________________________________

                                                                     /--\

 23. Категория льгот:                                                |  |

                        ------------------------------------------------/

                           (имеем/не имеем (подчеркнуть) (код 36 раздела)

 ________________________________________________________________________

                  (указать основание льготы, вид льготы:

 ________________________________________________________________________

  аварийщики, чернобыльцы, многодетные, участники Великой Отечественной

 ________________________________________________________________________

            войны, по состоянию здоровья, ветхое жилье, прочие)

 ________________________________________________________________________

                                                                     /--\

 24. Категория квот граждан по сфере занятости:                      |  |

                                                 -----------------------/

                                                        (код 37 раздела)

 ________________________________________________________________________

          (указать, к какой категории граждан относится заявитель)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 25. Требуемый вид жилья                                             /--\

 (желаемый):                                                         |  |

                         -----------------------------------------------/

                                                        (код 35 раздела)

 ________________________________________________________________________

      Подтверждаю,    что    сведения,    содержащиеся     в    настоящем

 заявлении-анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату.

 Заявитель:     _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью, подпись)

 Дееспособные

 члены семьи: 1. ________________________________________________________

              2. ________________________________________________________

              3. ________________________________________________________

              4. ________________________________________________________

              5. ________________________________________________________

              6. ________________________________________________________

                         (подписи всех дееспособных членов семьи)

          "______________________________"______________ 20___ г.

                             (дата прописью)