Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации (суммы) в возмещение
вреда, причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
(с изменениями от 18 ноября 2015 г.)

Рекомендуемая форма

                                Начальнику Управления (отдела) социальной

                                     защиты Министерства труда, занятости

                                 и социальной защиты Республики Татарстан

                                в _________________________ муниципальном

                                                районе (городском округе)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                           N                 от ______________ 20__ г.

      Я, ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

 проживающий(ая) по адресу

 ________________________________________________________________________

      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес

                            электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 Действующий на основании _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

               интересы получателя государственной услуги)

      Прошу  назначить  ежемесячную  денежную   компенсацию     (сумму) в

 возмещение  вреда,  причиненного  здоровью  в   связи   с   радиационным

 воздействием, в соответствии с:

      Законом  Российской  Федерации  15  мая  1991  года     N 1244-1 "О

 социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

 катастрофы на Чернобыльской АЭС";

      Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной

 защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

 вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и

 сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

      постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря

 1991  года  N 2123-1  "О  распространении  действия  Закона     РСФСР "О

 социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

 катастрофы   на    Чернобыльской   АЭС"  на   граждан  из  подразделений

 особого риска"

 (нужное подчеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. получателя государственной услуги)

 2. Назначенную выплату перечислять:

 реквизиты счета

 ________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты счета, открытого в установленном

  законодательством порядке получателем государственной услуги либо его

                         законным представителем)

 реквизиты почтового отделения __________________________________________

                    (указываются реквизиты почтового отделения получателя

                 государственной услуги либо его законного представителя)

 К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

 3. Несу ответственность  за  достоверность  предоставленных   сведений и

 также за подлинность приложенных документов. С положением об обязанности

 своевременного   извещения   о   наступлении   обстоятельств,   влекущих

 прекращение (изменение) выплат, ознакомлен.

 4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

 персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку (в том числе

 автоматизированную обработку персональных данных), хранение  и  передачу

 третьим лицам в  системе  информационного  обмена  персональных  данных,

 указанных в настоящем Заявлении.

 _______________________________________________________________________,

      (указывается Ф.И.О. получателя государственной услуги, а также

           заявителя, в случае, если заявление подается лицом,

          представляющим интересы получателя государственной услуги)

 _______________________________________________________________________.

                           (подпись заявителя)

 Заявитель:

 __________________________________________ _________ "___"______ 20__ г.

 (Ф.И.О. получателя государственной услуги, (подпись)

    заявителя либо лица, представляющего

 интересы получателя государственной услуги

   на основании доверенности, заверенной

          в установленном порядке)

 5. Согласен(на) на получение информации, в том  числе  о  предоставлении

 (отказе в предоставлении) государственной услуги _______________________

                                 (письменно, по телефону, смс-сообщением,

                                                 электронной почтой)

 "___"_________ 20__ г.                            Подпись ______________

 Заявление и документы приняты ______ 20__ г. __________ ________________

                                               (подпись,   расшифровка

                                                     подписи специалиста)

 ________________________________________________________________________

                               Линия отрыва

Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя __________

 Количество документов ___ ед. на ___ листах

 Документы принял ___________ _________ _____________________ ___ 20__ г.

                  (должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (дата)